La prise en charge de la MPOC par la médecine ambulatoire
Dr Tam Le Duc, MD
Pneumologue, Clinique médicale 425, Longueuil
Objectifs
- Identifier les principales composantes physiopathologiques de la MPOC.
- Recommander des tests appropriés pour diagnostiquer et surveiller les patients atteints de MPOC.
- Élaborer une stratégie d’intervention préventive et thérapeutique.
- Utiliser les nouveautés dans le traitement de la MPOC en état stable et lors des exacerbations aiguës.
Recommandations de la SCT pour le traitement de la MPOC
- Définition et stratification de la maladie
- Épidémiologie
- Facteurs de risque et dépistage
- Abandon du tabac
- Auto-prise en charge
- Bronchodilatateurs
- Réadaptation pulmonaire
- Corticostéroïdes en inhalation
- Oxygénothérapie
- Traitement des EAMPOC
- Ventilation non invasive et chirurgie
- Déficit en Alpha1- antitrypsine
- Enjeux de la phase de fin de vie
Message clé 1
« La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est une maladie respiratoire imputable la plupart du temps au tabagisme et qui se caractérise par une obstruction évolutive et partiellement réversible des voies respiratoires, par des manifestations systémiques et par la fréquence et la gravité croissantes des exacerbations. »
Causes de la MPOC
- De 80 à 90 % des cas sont liés à l’usage du tabac.
- Autres facteurs de risque (10 à 20 %) :
- exposition professionnelle : or, charbon, amiante, cadmium, poussières minérales, fumée et gaz;
- exposition environnante à la fumée de bois, à l’anhydride sulfureux, à l’oxyde d’azote;
- facteurs génétiques comme le déficit en a-1-antitrypsine;
- développement pulmonaire in utero, infection virale de l’enfance.
Message clé 2
« Les médecins de famille occupent un rôle primordial dans la prise en charge de la MPOC. »
Rôle du médecin de famille dans la MPOC
Message clé 3
« Le diagnostic de la MPOC repose sur la démonstration de l’obstruction des voies aériennes par la spirométrie. »
Définition de l’obstruction des voies respiratoires
Un volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS) post-bronchodilatateur inférieur à 80 % de la valeur normale prédite et un rapport VEMS/CVF inférieur à 0,7 sont tous deux requis pour poser un diagnostic de MPOC.
Spirométrie - Courbe volume/temps
Spirométrie – Courbe débit-volume
Classification selon la fonction pulmonaire
Message clé 4
« Chez la plupart des patients atteints de la MPOC, le diagnostic n’est pas posé avant que la maladie ne soit très avancée. Une spirométrie pratiquée chez les personnes à risque permettra un diagnostic précoce. »
Dépistage d’une MPOC éventuelle
Fumeur ou ex-fumeur, ≥ 40 ans
Et oui à l’une des questions suivantes :
- Toux ou crachats persistants?
- Essoufflement lié aux activités?
- Infections respiratoires fréquentes?
SPIROMÉTRIE RECOMMANDÉE
Mortalité par MPOC au Canada (actuelle et prévue)
Pourcentage de différence du taux de mortalité corrigé pour l’âge (É.-U. 1965-1998 - Proportion des taux de 1965)
Message clé 5
« L’échelle de dyspnée du Conseil de recherche médicale est une échelle fonctionnelle utile pour évaluer l’essoufflement et l’incapacité, et elle peut contribuer à évaluer la sévérité de la maladie. »
Évaluation de l’incapacité dans la MPOC - échelle de dyspnée du CRM
Survie à la MPOC
Classification de la MPOC selon l’évaluation de l’incapacité
Message clé 6
« La MPOC et l’asthme sont fondamentalement différentes; il faut différencier ces deux maladies chez chaque patient symptomatique. »
Message clé 7
« Savoir quand penser référer à un spécialiste. »
Quand consulter un spécialiste
- Diagnostic incertain
- Symptômes sévères, sans rapport avec le niveau d’obstruction respiratoire
- Déclin rapide de la fonction pulmonaire
- Âge < 40 ans
- Traitement combiné insuffisant
- Besoin de réadaptation ou d’oxygène
- Symptômes sévères
- Comorbidité complexe
- Soins ventilatoires requis
Message clé 8
« La MPOC est une maladie traitable. Une stratégie de prise en charge comprenant une pharmacothérapie et des interventions non pharmaceutiques peut soulager les symptômes, accroître la capacité à l’effort et améliorer la qualité de vie, même chez les patients atteints d’une MPOC sévère. »
Traitement de la MPOC idéal vs actuel
Message clé 9
« L’abandon du tabac représente la seule intervention pouvant réduire le risque d’apparition d’une MPOC, et la seule intervention pouvant en ralentir l’évolution. »
L’importance d’un diagnostic précoce
Message clé 10
« L’éducation du patient et de sa famille, associée à une supervision et un soutien basés sur des principes d’auto-prise en charge propres à la maladie, s’avère précieuse. »
Effets bénéfiques de l’auto-prise en charge dans la MPOC
Message clé 11
« Les vaccins préviennent les exacerbations de la MPOC. »
Message clé 12
« Les bronchodilatateurs sont les piliers de la pharmacothérapie de la MPOC. Ils réduisent l’hyperinflation pulmonaire et la dyspnée et améliorent la qualité de vie même si la spirométrie ne démontre pas d’amélioration. »
Pharmacothérapie de la MPOC
ß-agonistes à longue durée d’action : VEMS
Anticholinergiques à courte ou longue durée d’action : dyspnée
Anticholinergiques : longue vs courte d’action : qualité de vie
Bronchodilatateurs : résumé de la preuve
- Comparativement au placebo, la théophylline améliore la fonction pulmonaire, la dyspnée et la tolérance à l’effort. Il y a cependant un risque de toxicité importante.
- Les corticostéroïdes inhalés et les BALA améliorent davantage la fonction pulmonaire qu’un BALA seul. Par contre, ils ne démontrent pas plus d’amélioration soutenue sur la dyspnée ou la qualité de vie qu’un BALA seul.
Can Respir J 2003;10(Suppl A):11A-33A.
BALA-CSI : VEMS
Corticostéroïdes en inhalation
- Contrairement à l’asthme, les corticostéroïdes inhalés ne devraient pas être considérés comme un traitement de première intention.
- Les effets des CSI sur les divers indices d’inflammation des voies aériennes dans la MPOC sont encore controversés.
- Des essais randomisés à double insu avec groupe contrôle n’ont pu démontrer un effet bénéfique des CSI sur le déclin de la fonction pulmonaire caractéristique de la MPOC.
Can Respir J 2003;10(Suppl A):11A-33A.
Corticostéroïdes en inhalation
- L’utilisation régulière de CSI à doses élevées doit être réservée aux MPOC modérées ou graves, avec exacerbations récurrentes.
- La diminution du taux des exacerbations représente la seule évidence d’un effet significatif des CSI.
Can Respir J 2003;10(Suppl A):11A-33A.
Corticothérapie orale
La corticothérapie orale prolongée est déconseillée dans la MPOC, car elle ne procure aucun bénéfice et risque d’avoir des effets systémiques graves.
Can Respir J 2003;10(Suppl A):11A-33A.
Message clé 13
« Tous les patients atteints de MPOC devraient être encouragés à demeurer actifs. »
Réadaptation pulmonaire : recommandations
- Tous les patients présentant les symptômes d’une MPOC doivent être encouragés à demeurer actifs.
- Les patients devraient participer à un programme supervisé d’exercices physiques variés.
- Ce programme devrait être assorti d’un programme d’exercices à domicile.
Can Respir J 2003;10(Suppl A):11A-33A.
Oxygénothérapie à long terme
Message clé 14
« Les exacerbations aiguës de la MPOC sont la principale cause de consultations médicales, d’hospitalisations et de décès chez les patients atteints de MPOC. »
EAMPOC : définition
Aggravation soutenue de la dyspnée, de la toux ou des expectorations entraînant une utilisation accrue des médicaments d’entretien ou l’ajout d’autres médicaments.
Classifiée comme purulente ou non purulente.
Can Respir J 2003;10(Suppl A):11A-33A.
Exacerbations aiguës : classification selon les critères d’Anthonisen
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Type 1
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Type 2
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Type 3
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| Le patient présente les 3 symptômes cardinaux suivants :
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Le patient présente 2 des symptômes cardinaux suivants :
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Présence de 1 des symptômes cardinaux suivants :
Et au moins 1 des symptômes suivants :
- IVRS dans les 5 jours
- fièvre de cause non respiratoire
- aggravation de la respiration sifflante
- aggravation de la toux
- accélération de la fréquence respiratoire ou de la fréquence cardiaque de 20 %
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Traitement des EABC : taux de réussite des antimicrobiens vs placebo
EABC : symptômes et facteurs de risque
| Groupe 0 :
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Groupe II :
Voir groupe I plus (au moins l’un des éléments suivants) :
Groupe III :
- voir groupe II plus expectorations toujours purulentes
- bronchiectasies chez certains
- VEMS habituellement < 35 % des valeurs prévues
- plusieurs facteurs de risque (exacerbations fréquentes, VEMS < 50 %, etc.)
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EABC : recommandations canadiennes pour l’antibiothérapie
EAMPOC : corticostéroïdes
- Le rôle de la corticothérapie orale ou parentérale est démontré (preuves à l’appui).
- La dose et la durée varient selon le cas : 7 à 14 jours pour la plupart.
- Le rôle des CSI n’est pas déterminé.
Can Respir J 2003;10(Suppl A):11A-33A.
Message clé 15
« LA MPOC est une maladie débilitante qui évolue vers l’insuffisance respiratoire et la mort. Il incombe aux médecins de soutenir les patients atteints de MPOC et leurs soignants en fin de vie. »
Soins de fin de vie de la MPOC
Profil du patient MPOC à risque de mourir d’IRA :
- Obstruction sévère des voies aériennes (VEMS < 40 % de la valeur prédite)
- Statut fonctionnel diminué (p.ex. CRM 4-5)
- Dénutrition (p.ex. IMC < 19 kg/m2)
- Âge avancé
- EAMPOC récurrente (surtout celle qui nécessite l’hospitalisation et la ventilation artificielle)
Traitements à venir
| • Inhibiteurs de la phosphodiestérase (inhibiteur PDE IV) |
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Cilomilast*
Roflumilast*
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Mécanismes d’action : |
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- Bronchodilatation
- Inhibition du recrutement, de l’activation et du relâchement des médiateurs chimiques des cellules inflammatoires
- Atténuation de la prolifération du muscle lisse
- Diminution des exacerbations
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Traitements à venir
- Cyclésonide ( Alvesco*)
Nouvelle classe de CSI
Actif seulement dans les bronches
Avantage : diminution des effets secondaires locaux
Traitements à venir
- Agents anti-neutrophiles
- Inhibiteurs enzymatiques
- Nouveaux antioxydants
- Antagonistes des médiateurs chimiques
- Régulateurs mucociliaires
- Rétinoides
- Technologie des cellules souches
- Autres
L’acide rétinoïde renverse l’emphysème induit par élastase chez le rat
Traitements à venir
Traitements à venir
