Dr Pierre Jetté, MD
chirurgien, CH Pierre-Boucher
Des millions d’années ont été nécessaires pour perfectionner, par l’évolution, la recherche de nourriture, la satisfaction de la faim, pour assurer notre survie.
Pour la première fois dans l’histoire de l’humanité, nous faisons face à une menace créée par notre efficacité : nous mourons d’un surplus de nourriture.
Objectifs
- Identifier l’obésité morbide
- Physiopathologie
- Conséquences
- Modalités thérapeutiques
- Suivi post-opératoire
Obésité morbide : définitions
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Périphérique
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Centrale
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Obésité morbide : définitions
- En résumé :
- Excès de lipides corporels suffisant pour rendre malade
- Indice de masse corporelle > 40
- Tour de taille de plus de 104 cm (40 ”)
- 2 types de distribution des graisses corporelles
Obésité morbide : importance
- Épidémie en Amérique du Nord
- 61 % des adultes ont un poids excessif
- 27 % des adultes sont obèses
- 10 à 15 % des enfants ont un poids excessif
- Progression depuis 20 ans
- Surcharge : 30,5 % -> 34 %
- obésité : 12,8 % -> 27 %
(Données du National Center for Health Statistics, mars 2001)
MESSAGE NUMÉRO UN
L’obésité est fréquente, très fréquente, et en croissance partout dans le monde, d’une façon qui rappelle une progression épidémique.
De façon inquiétante, l’obésité morbide progresse encore plus rapidement.
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Obésité morbide : causes
- Les lois de la thermodynamique sont universelles : 2 + 2 = 4.
- Les obèses extrêmes, à poids stable, sont rarement outremangeurs massifs !
- 10 kcal par jour => 1 kg de gras par an.
- Un très léger déséquilibre constant peut provoquer une obésité morbide.
Obésité morbide : causes
- Causes génétiques :
- « Simples » : rares syndromes (Prader-Willi, Lawrence-Moon, Bardet-Biedl)
- Neuropeptide Y, résistine, leptine (gène Ob/Ob), GLP1, CCK
- Polygénétiques : plus probables (50 à 90 % chez les jumeaux, 30 à 50 % dans la famille)
- Causes médicamenteuses :
- Stéroïdes
- Psychotropes (par hyperphagie en général)
- Causes comportementales :
- Diminution de l’activité, cercle vicieux
- Binge eating disorder (épisodes de fringale)
- Sweet eaters, grignoteurs, etc.
- À poids stable, les obèses mangent comme les gens normaux; les excès ont lieu lors de la reprise de poids.
15 milliards de liqueurs
douces vendues en 2000
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Spécial du jour chez Burger King :
1 550 calories
(590 cal dans les années 1950)
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Obésité morbide : causes
- Causes comportementales :
- Problème MAJEUR : dieting
Obésité morbide : causes
- Diètes….
- Perte de poids => perte de protéines surtout !
- Regain de poids => gain de lipides surtout !
- Le % de graisses augmente toujours !
- Perte de muscles = diminue la dépense des calories de base.
- Et le tout… sans cesse, sans arrêt, avec faim.
MESSAGE NUMÉRO DEUX
Voici le grand secret qui explique le pourquoi de ce gain de poids chez les grands obèses (si difficile à comprendre).
D’accord, ça l’explique juste en partie, mais c’est plus intéressant comme ça…
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Dieting : effets néfastes
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AVANT la diète (100 kg) : |
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muscles = 50 %
graisses = 50 %
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Diète rapide (80 kg) :
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muscles = 35 % -> 44 %
graisses = 45 % -> 56 %
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Reprise de poids (100 kg) :
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muscles = 40 %
graisses = 60 %
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MESSAGE NUMÉRO TROIS
L’obésité est la conséquence d’un mode de vie, de la facilité d’accès à la nourriture, de l’abondance des aliments.
Les causes sont multiples : polygénétiques et comportementales.
Les obèses extrêmes ne sont pas les seuls RESPONSABLES de cet état de fait.
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Obésité morbide : conséquences
- Coût astronomique pour la société :
- 7,8 % des frais de santé aux États-Unis
- 2 milliards $ par année au Canada
- Diminution marquée de l’espérance de vie
- Augmentation marquée de nombreuses conditions médicales sérieuses
- Diminution majeure de la qualité de vie
Obésité morbide : conséquences
- Diminution marquée de l’espérance de vie
| IMC < 25 |
Risque de mortalité = 1 |
| IMC 25 à 30 |
X 1,5 |
| IMC 35 |
X 2,5 |
| IMC plus de 50 |
X 6 à 12 |
Obésité morbide : conséquences
- Morbidité : 4 groupes interreliés
- Complications cardiovasculaires
- Complications liées à la surcharge pondérale
- Complications métaboliques
- Complications autres (liées aux traitements, aux diètes, etc.)
Obésité morbide : conséquences
- Complications cardiovasculaires :
- Hypertension artérielle (25 à 60 % des obèses)
- Maladie coronarienne
- infarctus ( risque X 5 si homme) -- obésité androïde
- Insuffisance cardiaque gauche et/ou droite (7 à 12 %)
- Artériosclérose oblitérante (claudication, angine, etc.)
- Le taux de mortalité cardiaque suit étroitement le poids, qui est un prédicteur indépendant de ce taux.
Obésité morbide : conséquences
- Complications liées à la surcharge pondérale :
- Ostéoarthrite (50 à 65 % des obèses morbides)
- Syndrome respiratoire restrictif
- Apnée du sommeil ( SAHS - Syndrome d’Apnée-Hypopnée du Sommeil )
- Oesophagite de reflux
- Incontinence urinaire (de stress)
- Varices des extrémités
- Intertrigo, ulcères de décubitus
- Éclampsie, pré-éclampsie, augmentation des césariennes
- Infertilité
Obésité morbide : conséquences
- Complications métaboliques :
- Diabète de type II
- Dyslipidémies
- Maladies hyperthrombogéniques : thrombophlébites, embolies pulmonaires, accidents cérébrovasculaires
- Carcinogénèse: cancer du sein, de l’endomètre, du colon, des voies biliaires, du rein, adénocarcinome de l’œsophage.
- Cholélithiases (risque X 2,5 si femme)
- Goutte et hyperuricémie
- Syndrome métabolique
Obésité morbide : conséquences
- Complications métaboliques :
- Syndrome métabolique
- Tour de taille > 40 (homme) ou 35 (femme)
- Triglycérides > 150 mg/dl
- HDL cholestérol < 40 (homme) ou < 50 (femme)
- Hypertension artérielle ( >= 135 / 85 )
- Glycémie à jeun >= 110 mg/dl
Obésité morbide : conséquences
- Complications autres :
- Atélectasie pulmonaire post-opératoire
- Éventration post-opératoire
- Hernies post-opératoires
- Dépression (> 30 % des obèses sévères)
Obésité morbide : conséquences
L’obésité coûte cher en argent, en temps, en morbidités associées, en traitements directement ou indirectement reliés aux comorbidités. La vie de ces gens est misérable; ils sont frappés d’ostracisme par la société et le sentiment général du personnel soignant en est un de désespoir.
MESSAGE NUMÉRO QUATRE
L’obésité a des conséquences dramatiques…
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Traitements
Approche médicale
- Exercice physique
- Effet préférentiel sur l’obésité viscérale
- Effet favorable sur le tonus musculaire et la masse osseuse
- Effet favorable sur l'état psychologique
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Approche médicale
- Exercice physique :
- Utilise les lipides seulement après 40 minutes chez un sujet non entraîné (entraîné : après 20 minutes).
- Minimum : 3 séances de 45 minutes par semaine. Idéal = 30 minutes par jour d’activité intense.
- Ce qui est un problème pour les obèses sévères !
- Surtout valable pour entretenir la perte de poids.
- Mais insuffisant pour l’obèse morbide, qui a besoin de perdre 50 % de son poids !
Approche médicale
- Diètes :
- Une diète où on enlève 500 à 1 000 kcal/j va entraîner une perte de poids de 1 à 2 lb/semaine.
- Une diète basse en calories (1 000 à 1 500 kcal) va entraîner une perte de poids de 8 % en six mois.
- Une diète très basse en calories (< 800 kcal) va entraîner une perte de poids de 15 à 20 % en quatre mois.
- Après un an, les deux mènent au même résultat… car il est intolérable d’avoir faim constamment.
Approche médicale
- Diètes :
- Objectif réaliste : perte de 0,5 kg/semaine, viser de 8 à 10 % du poids total
- 15 à 20 % protéines
- 50 % glucides (complexes)
- < 35 % lipides
- Problème : le maintien… modifier toutes les habitudes
- Très insuffisant pour l’obèse morbide !
Approche médicale
- Approche médicamenteuse :
- XENICAL : Orlistat (inhibiteur de la lipase), perte en moyenne de 10 % du poids initial chez 30 % des sujets après un an, HTP…
- MERIDIA : Sibutramine (anorexiant), perte de 10 % du poids chez 13 à 39 % des sujets.
- Elles sont surtout efficaces en conjonction avec approche béhavioriste complète.
- Pas de perte de 50 % du poids...
MESSAGE NUMÉRO CINQ
L’approche médicale ou diététique de l’obésité morbide est vouée à l’échec…
ET CE N’EST PAS DE LA FAUTE EXCLUSIVE DE CES MALADES.
(Ils ne sont pas les coupables de leur condition NI DE CES ÉCHECS RÉPÉTÉS.)
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Approche chirurgicale
- Permet de perdre au moins 50 % de l’excès de poids.
- La perte de poids est à long terme.
- Diminution documentée de la morbidité liée à l’obésité à tous les niveaux (métabolique, pondérale, etc.).
- Diminution de la mortalité.
La chirurgie de l’obésité au cours des années
Approche chirurgicale
2 classes d’opérations :
- Restrictions (gastroplasties)
- Réduction du réservoir gastrique
- Dérivations (bypass)
- Création d’une malabsorption
Approche chirurgicale
- Dérivations :
- Dérivation bilio-pancréatique
( +- diversion duodénale) de Scopinaro (1980)
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- Québec (Marceau) DS
- Peu ou pas de restrictions alimentaires
- Mais malabsorption
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Dérivation bilio-pancréatique de Scopinaro |
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Résection d’une partie de l’estomac
Restriction minime
Réduction de l’acidité
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Canal bilio-pancréatique
Le grêle proximal reste en place, mais ne reçoit aucun aliment
- Bile (750 à 1 000 ml die)
- Pancréas (500 à 600 ml die)
- Duodénum (300 à 500 ml die)
Flot continuel, pas de stagnation
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Canal alimentaire
Le grêle distal est remonté sur l’estomac
Aliments, mais :
- Pas de bile (graisses)
- Pas de pancréas (amylase, lipase)
- Longueur diminuée (malabsorption)
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Canal commun
Anastomose à 100 cm de la valvule iléo-caecale
Absorption sur court segment
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Approche chirurgicale
- Dérivations digestives :
- Désavantages
- Malabsorption => prise de vitamines, suivi
- Risque chirurgical : fistules, occlusions
- Diarrhée, mauvaise odeur
- Avantages
- Perte de poids plus prolongée, plus importante et plus rapide
Approche chirurgicale
- Dérivations :
- Dérivation gastrique
- Gastric bypass
- Mason et Ito, Iowa, 1967,1980
- Un standard actuellement aux États-Unis
- Excellents résultats à moyen terme
- La partie gastroplastie est la plus efficace, la partie dérivation donne la vitesse de perte de poids
- Donc il s’agit en réalité d’une opération, à long terme, RESTRICTIVE
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Minuscule réservoir gastrique (15 à 20 ml)
Mais sans enlever d’estomac
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Anse de grêle moyen, à 30-100 cm de l’angle de Treitz, anastomosé à ce réservoir
Cette anse mesure en moyenne 100 cm
D’où malabsorption mi-tigée, temporaire
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Estomac restant et anse bilio-pancréatique |
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Anse commune longue
Tout le grêle restant…
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Approche chirurgicale
- Approches restrictives :
- Embrochage dentaire (désuet !)
- Ballon intragastrique (parfois utile)
- Anneaux prothétiques (encerclement gastrique) ajustables
- Gastroplasties
Approche chirurgicale
- Approches restrictives :
- Désavantages
- Échecs à long terme si autoapprentissage
- Complications dues au matériel prothétique
- Avantages
- Faciles et rapides
- Pas de malabsorption
- Peu de complications opératoires
- LAP-BAND = ajustable à vie
Approche chirurgicale
- Restrictions :
- La gastroplastie verticale calibrée (Vertical Banded Gastroplasty, VBG)
Réservoir de 15 à 30 ml
Anneau (diam.) de 1 à 1,1 cm
Résultats décevants à moyen et à long terme, qualité de vie inférieure
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- Restrictions :
- L’anneau ajustable (LAP-BAND, SAGB, etc.)
Installé par laparoscopie
Réservoir d’environ 1 ml
réservoir sous-cutané accessible
Ajustable rapidement au bureau
Très populaire en Europe, en Australie et, maintenant, aux États-Unis
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Approche chirurgicale
Lap-Band Adjustment - 0 - 4.0 ml
Comparaison
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Gastric bypass |
Lap-Band |
Duodenal switch |
| Durée |
1 à 4 heures |
0,5 à 2 heures |
2 à 5 heures |
| Séjour |
2 à 3 jours |
1 à 2 jours |
3 à 4 jours |
| Suppléments |
MVI, Fe, Ca |
MVI, Ca |
tout + ADEK |
| Perte de poids |
50 à 75 % EBW |
40 à 50 % EBW |
60 à 80 % EBW |
| Effets sec. |
Dumping |
Vomissement |
Diarrhée, odeur |
| Mortalité |
1 à 2 % |
0,1 à 0,2 % |
0,5 à 2,5 % |
| Complications à court terme |
DVT, fistule, infection, saignement |
DVT, infection, perforation |
DVT, fistule, infection, saignement |
| Complications à long terme |
Sténose, ulcère, déficit en vitam., reprise de poids |
Prolapsus, dilatation |
Malnutrition, révision |
Approche chirurgicale
- Indication chirurgicale :
- IMC > 35 avec comorbidité *
- IMC > 40 avec ou sans comorbidité
- Le tout après essai médical sérieux (?)
*Diabète de type II, insuffisance cardiorespiratoire, arthrose, apnée du sommeil, HTA, MCAS
Approche chirurgicale
- Contre-indications :
- Retard mental, démence
- Contre-indication anesthésique
- Hyperphagie maligne (Pradder-Willi)
- Hypertension portale sévère (varices)
- Âge (moins de 17 ans ou plus de 65 ans)
- Maladie sévère débilitante irréversible (cancer, maladie neurologique progressive, etc.)
- Maladie du collagène
- Incapacité chronique irréversible de se déplacer
Approche chirurgicale
- Complications de l’intervention elle-même :
- Anesthésiques
- Chirurgicales
- Positionnelles
- Métaboliques
- Liées à l’obésité et à ses comorbidités
Approche chirurgicale
- Complications de l’intervention elle-même :
- Anesthésiques
- Intubation difficile
- Accès veineux problématique
- Ventilation difficile
- Dosages médicamenteux difficiles…
- dû au poids
- dû au foie, souvent malade
- dû à la polymédication
Approche chirurgicale
- Complications de l’intervention elle-même :
- Anesthésiques
- Chirurgicales
- Accès abdominal difficile, souvent long et laborieux
- Complications anastomotiques
- Éventrations
Approche chirurgicale
- Complications de l’intervention elle-même :
- Anesthésiques
- Chirurgicales
- Positionnelles
- Danger d’ulcères de décubitus
- Danger de nécrose (myonécrose, rhabdomyolyse)
- Danger de compression neurologique
Approche chirurgicale
- Complications de l’intervention elle-même :
- Anesthésiques
- Chirurgicales
- Positionnelles
- Métaboliques
- Diabète
- Maladie coronarienne
- Syndrome thromboembolique
Approche chirurgicale
- Complications de l’intervention elle-même :
- Anesthésiques
- Chirurgicales
- Positionnelles
- Métaboliques
- Liées à l’obésité et à ses comorbidités
- Apnée du sommeil
- Syndrome restrictif
- Hernies incisionnelles (70 %)
Approche chirurgicale
- Complications à long terme :
- Malabsorption
- Déficit en fer
- Déficit en thiamine (B1)
- Déficit en B12, acide folique, ADEK
- Déficit en calcium, magnésium, sélénium (?)
- Restriction
- Déficit AUSSI en fer, calcium, B1
- Hyperhomocystéinémie
- Supplément B12 et acide folique à vie
Déficits prévisibles
Approche chirurgicale
- Complications à long terme :
- Autoapprentissage
- Diète molle
- Diète riche en calories liquides
- Collations (grignoter)
- Insuffisance de la réduction
- Rupture ou fistule des lignes de section
Résultats (chirurgicaux)
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297 lb (135 Kg)
Mars 2003
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135 lb (61,4 Kg)
Février 2006
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Résultats (chirurgicaux)
Résultats (chirurgicaux)
