Du syndrome métabolique au diabète
Richard Audet, MD
Spécialiste en médecine interne
CSSSBC, Maria, Québec, Canada
Objectifs
À l’issue de cette présentation, le participant sera en mesure de :
- Évaluer la prévalence et les conséquences cliniques du syndrome métabolique;
- Reconnaître le syndrome métabolique;
- Réviser les stratégies de prise en charge globale des personnes diabétiques;
- Proposer différentes approches thérapeutiques à la personne diabétique.
DÉCLARATION D’INTÉRÊTS
Moi, le Dr Richard Audet, j’ai reçu des honoraires professionnels, des subventions de recherche, des paiements pour des frais d’inscription et de dépenses en tant que conférencier, chercheur, consultant sur des comités aviseurs, avoir reçu des échantillons ainsi que des objets tant publicitaires qu’éducatifs et participants à des colloques ou congrès scientifiques subventionnés par l’industrie pharmaceutique, à savoir les compagnies suivantes :
Abbott, GlaxoSmithKline, Pfizer, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bayer, Sanofi Aventis, Janssen-Ortho, Roche, Fournier Pharma, Merck Frosst, Schering, Servier, Lilly, Bristol-Myers-Squibb, Organon, Pharmacia, Procter & Gamble, Wyeth-Ayerst, Solvay Pharma, Thylmer, Altana, Ortho Biotech.
Je suis propriétaire du Centre de recherche médicale spécialisée Baie-des-Chaleurs inc. et du Laboratoire Santé Le Gaspésien inc.
Mortalité liée au diabète
« Le diabète raccourcit l’espérance de vie
de 13 ans
en moyenne »
Institute for Clinical Evaluative Sciences 2003: 4.77-4.94
www.ices.on .ca (7 novembre 2003)
Publication
- Supplément du Canadian Journal of Diabetes (15 déc. 2003)
- Document complet disponible sur www.diabetes.ca
Points saillants
- Critères diagnostiques
- Dépistage et prévention
- Cibles de glycémie
- Monitorage des glycémies
- Activité physique, obésité et diabète
- Traitement pharmacologique
- Prévention des organes cibles
Points saillants
- Critères diagnostiques
- Dépistage et prévention
- Cibles de glycémie
- Monitorage des glycémies
- Activité physique, obésité et diabète
- Traitement pharmacologique
- Prévention des organes cibles
Critères diagnostiques
- Glycémie à jeun > 7,0 mmol/L
ou
- Glycémie aléatoire > 11,1 mmol/L + Symptômes (polyurie, polydypsie, perte de poids)
ou
- Test surcharge 75 g glucose post 2H > 11,1
Points saillants
- Critères diagnostiques
- Dépistage et prévention
- Cibles de glycémie
- Monitorage des glycémies
- Activité physique, obésité et diabète
- Traitement pharmacologique
- Complications en bref….
Diabète de type 2 : évolution à partir des anomalies sous-jacentes
Facteurs de risque modifiés pour le diabète de type 2
*La liste des facteurs de risque pour le diabète de type 2 a été complétée.
Les facteurs de risque nouvellement recensés sont mentionnés en couleur.
- Âgé de 40 ans ou plus (au lieu de 45 ans ou plus) -->2,5 millions de Canadiens de plus!
- Membre d’une population à haut risque (autochtone, hispanique, sud-asiatique, asiatique ou africaine)
- Obésité abdominale*
- Syndrome des ovaires polykystiques*
- Acanthosis nigricans *(assombrissement des pigments de la peau)
- Schizophrénie **
* En association avec le syndrome métabolique
** La fréquence du diabète de type 2 est au moins 3 fois plus élevée que dans l ’ensemble de la population (répertorié avant l ’utilisation des nouveaux antipsychotiques)
Critères d’identification du syndrome métabolique
|
Tour de taille :
|
Homme > 102 cm (40 pouces) |
|
|
Femme > 88 cm (35 pouces)
|
|
HDL-C : |
Homme < 1,0 mmol/L |
|
|
Femme < 1,3 mmol/L
|
|
TG : > 1,7 mmol/L
|
|
TA : > 130/85 mm Hg
|
|
Glycémie à jeun : > 6,1 mmol/L
|
* Au moins 3 facteurs de risque doivent être présents
** Selon le NCEP ATP III
JAMA 2001; 28:2486-97
Diabetes, vol 52; 1210-1214 mai 2003
Reconnaître l’importance du syndrome métabolique
Diabetes, vol 52; 1210-1214 mai 2003
Prévention et dépistage
- Au cours des cinq dernières années, des études à grande échelle d’évaluation du style de vie et des interventions de thérapie médicamenteuse ont apporté des preuves scientifiques à l’appui des efforts entrepris pour prévenir ou retarder l’apparition du diabète de type 2 chez les personnes à haut risque.
- La mise en œuvre de stratégies préventives -perte de poids modérée, activité physique régulière, thérapie médicamenteuse (metformine, acarbose) - pour ces personnes peut leur permettre de ne pas devenir diabétiques.
Prévention du diabète de type 2 : essais terminés sur l’hyperglycémie marginale
| Essai |
Description |
Résultats |
|
STOP-NIDDM1
|
Acarbose |
Réd. du risque : 33 % |
| DPP2 |
Metformine
Intervention stricte
axée sur le mode de vie |
Réd. du risque : 31 %
Réd. du risque : 58 %
|
|
Da Qing3
|
Diète, exercice
ou les deux |
Réd. du risque : 31 à 46 %
|
| Étude finlandaise4 |
Intervention stricte |
Réd. du risque : 58 % Axé sur le mode de vie |
Prévention et dépistage
- Tous les 3 ans chez individus de > 40 ans sans facteurs de risque
- Plus fréquemment chez les < 40 ans ou > 40 ans avec facteurs de risque
- Si glycémie à jeun 5,7-6,9 + f. de risques--> test surcharge glucose 75 g post 2H pour évaluer diagnostic de diabète de type 2
- Si glycémie à jeun < 6,9 avec absence f. de risques --> efforts nutritionnels/perte poids, surveillance accrue
Pourquoi le test de surcharge au glucose?
Étude DECODE : tolérance au glucose et mortalité cardiovasculaire
(glycémie à jeun vs glycémie au prélèvement de 2 heures)
- La glycémie au prélèvement de deux heures d’une HPO constitue un meilleur prédicteur des décès, toutes causes confondues ou par suite d’une maladie cardiovasculaire, que la glycémie à jeun.
DECODE Study Group. Arch Intern Med 2001;161:397-405.
Points saillants
- Critères diagnostiques
- Dépistage et prévention
- Cibles de glycémie
- Monitorage des glycémies
- Activité physique et diabète
- Traitement pharmacologique
- Complications en bref….
Lignes directrices de l’ACD : maîtrise de la glycémie
Meltzer et al. CMAJ 1998;159(suppl. 8):S1-29.
Valeurs cibles recommandées pour l’équilibre glycémique*
|
A1C**
|
Glycémie à jeun,
glycémie préprandiale
(mmol/L)
|
Glycémie 2 heures
préprandiale
|
Cible pour la plupart des patients
|
 7,0
|
4,0 à 7,0
|
5,0 à 10,0
|
Intervalle de référence
(pour les patients qui peuvent
l’atteindre en toute sécuité)
|
6,0
|
4,0 à 6,0
|
5,0 à 8,0
|
*Les objectifs et stratégies de traitement doivent être adaptés en fonction du patient et des facteurs de risque qu’il présente.
+Les valeurs cibles pour les enfants de 12 ans ou moins et les femmes enceintes sont différentes. Veuillez consulter les autres lignes directrices à ce sujet.
**A1c = 7,0 % correspond à 0,070.
Dans la mesure du possible, les laboratoires canadiens devraient uniformiser leurs unités avec celles qui sont utilisées dans le DCCT (intervalle de référence = 0,040 à 0,060). Mais comme de nombreux laboratoires utilisent d’autres intervalle de référence, il faut convertir la valeur cible d’A1c en fonction de l’intervalle utilisé par le laboratoire qui effectue le dosage. À titre de guide, 7,0 % correspond à un seuil d’A1c dépassant d’environ 15 % la limite supérieure le la normale.
A1c = hémoglobine glycosylée
DCCT = Diabetes Control and Complications Trial (essai sur la maîtrise et les complications du diabète)
Nécessité d'un contrôle strict de la glycémie
Cibles de glycémie
- Prôner des cibles de glycémie plus sévères
- Élimination des catégories sous-optimale et inadéquate
- La plupart des patients diabétiques devraient avoir pour objectifs :
- Un A1c de 7 % ou moins; si elles peuvent le faire sans risque, ces personnes devraient essayer d’atteindre un A1c inférieur à 6 %.
- Un niveau de glucose à jeun, avant le repas, de 4 à 7 mmol/L ou un niveau 2 heures après le repas de 5 à 10 mmol/L.
Risque de complications en présence de diabète de type 2
Points saillants
- Critères diagnostiques
- Dépistage et prévention
- Cibles de glycémie
- Monitorage des glycémies
- Activité physique et diabète
- Traitement pharmacologique
- Complications en bref….
Monitorage des glycémies
Principales recommandations
- Les valeurs A1c devraient être évaluées à tous les 3-4 mois afin de s’assurer que les valeurs cibles sont atteintes et maintenues.
- On devrait enseigner à tous les diabétiques qui en sont capables l’auto-surveillance de leur glycémie (glucomètre)
- Les diabétiques de type 1 (min. 3 mesures/jour)
- Les diabétiques de type 2 (min. 1 mesure/jour)
* Évaluations avant les repas et 2 heures postprandial
Points saillants
- Critères diagnostiques
- Dépistage et prévention
- Cibles de glycémie
- Monitorage des glycémies
- Activité physique, obésité et diabète
- Traitement pharmacologique
- Complications en bref….
Activité physique, obésité et diabète
- ECG doit être considéré chez individus diabétiques sédentaires à risque élevé de MCV qui désirent débuter un programme d’exercices plus vigoureux que la marche rapide.
- Minimum de 150 minutes d’exercices d’intensité moyenne par semaine sur 3 jours non consécutifs.
- Encourager les diabétiques (incluant les personnes âgées) à faire des exercices de résistance 3 fois/semaine.
- Une perte de poids de 5 à 10 % du poids initial sur une période de 6 mois doit être recommandée pour améliorer le contrôle glycémique et métabolique chez les patients diabétiques de type 2 obèses.
- On suggère une réduction de l’apport de 500 kcal/jour afin de conduire à une perte de 1 à 2 kg/ mois.
Points saillants
- Critères diagnostiques
- Dépistage et prévention
- Cibles de glycémie
- Monitorage des glycémies
- Activité physique, obésité et diabète
- Traitement pharmacologique
- Complications en bref….
Traitement classique : approche par paliers
Est-ce la meilleure approche en 2006 ?
Traitement par étapes
- Approche par étapes pour le DT2
- Limites?
- Même des hyperglycémies de courte durée peuvent être dommageables
- Pas de considération des niveaux de départ (exemple : 10 % vs 7,5 %)
- Pas de considération des complications lors du diagnostic
- Pourquoi attendre?
Prévalence du diabète non équilibré
Ross et al. Affiche. ACD 2000.
Traitements intensifs et hausse du taux d'A1c avec le temps
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 34) Group. Lancet. 1998;352:854-65.
Une préoccupation majeure
- Le glyburide perd son efficacité avec le temps
- La metformine perd son efficacité avec le temps
- L’insuline perd son efficacité avec le temps
Dr S Harris, CDA Vancouver 5 oct 2002
Fonction des cellules bêta dans l’étude UKPDS
Holman. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(suppl. l):S21-S25.
Traitement : améliorations nécessaires
- Traitement actuel vise l’équilibre glycémique
- Nécessité de modifier l’évolution de la maladie :
- Préserver la fonction des cellules bêta
- Réduire l’insulinorésistance sous-jacente
Insulinorésistance et diminution de la production d’insuline1,2
1. Opara JU et al. Southern Med J 1997 (90):1162-1168.
2. Adapté de Rickheim et al. Type 2 Diabetes BASICS, International Diabetes Center, 2000.
3. Haffner S et al. Diabetes Care 1999;22(4):562-68.
Algorithme de traitement
pharmacologique du diabète
de type 2
Nouvelle approche pour le traitement du diabète de type 2
Augmentation du poids
|
Oui/Non
|
| Acarbose |
Non |
|
Metformine
|
Non |
|
Rosi. et Pioglitazone
|
Oui |
| Orlistat |
Non! |
|
Répa. et Natéglinide
|
Oui |
| Glimépiride |
Non? |
| Glyburide> Gliclazide |
Oui |
Ajustement avec insuffisance rénale
|
Oui/Non |
| Acarbose |
Cesser |
|
Metformine
|
Cesser |
|
Rosi. et Pioglitazone
|
Non |
|
Orlistat
|
Non |
|
Répa. et Natéglinide
|
Non sauf |
| Glimépiride et Gliclazide |
Prudence |
|
Glyburide
|
Oui |
Clairance rénale plus petite que 30 ml/min
Association avec insuline
|
|
Oui/Non |
| Acarbose |
Oui, prudence |
|
Metformine
|
Oui |
|
Rosi. et Pioglitazone
|
Oui, prudence |
|
Orlistat
|
Oui |
|
Répa. et Natéglinide
|
Non |
|
Glimépiride
|
Oui |
|
Glyburide et Gliclazide
|
Non |
Sauf pour la combinaison insuline Hs et antidiabétiques
Médicaments
|
Dosage min/max en mg
|
| Acarbose |
50-100 TID |
|
Metformine
|
250–2 500 mg (en 3 doses) |
|
Pioglitazone
|
15-45 mg (ID) |
|
Rosiglitazone
|
4-8 mg (ID à 4 mg BID) |
|
Orlistat
|
120 mg AC |
|
Natéglinide
|
60-120 mg AC |
|
Répaglinide
|
0,5–4mg AC |
|
Gliclazide MR
|
30-120 mg ID |
|
Gliclazide
|
80-360 mg (en 2 doses) |
|
Glimépiride
|
1-8 mg ID |
|
Glyburide
|
2,5–20 mg (en 2 doses) |
Association
|
Metformine
|
Glyburide
Gliclazide
|
Glimépiride
|
Acarbose
|
Orlistat
|
Natéglinide
Répaglinid
|
Pioglita.
Rosigli.
|
| Metformine |
X
|
OUI
|
OUI
|
OUI
|
OUI
|
OUI
|
OUI
|
Glyburide
Gliclazide |
OUI
|
X
|
NON
|
OUI
|
OUI
|
NON
|
OUI
|
| Glimépiride |
OUI
|
NON
|
X
|
OUI
|
OUI
|
NON
|
OUI
|
| Acarbose |
OUI
|
OUI
|
OUI
|
X
|
OUI
|
OUI
|
OUI
|
| Orlistat |
OUI
|
OUI
|
OUI
|
OUI
|
X
|
OUI
|
OUI
|
Natéglinide
Répaglinid |
OUI
|
NON
|
NON
|
OUI
|
OUI
|
X
|
OUI
|
Pioglita.
Rosigli. |
OUI
|
OUI
|
OUI
|
OUI
|
OUI
|
OUI
|
X
|
Conclusions
