---

Fibrillation auriculaire et la prévention de l’ACV
Médecine factuelle 2005

---

Dr Denis Hamel,
Cardiologue, hôpital du Sacré-Cœur de Montréal

---

Fibrillation auriculaire

• Arythmie fréquente et risque important pour un ACV
• La fibrillation auriculaire paroxystique comporte le même risque d’ACV que la fibrillation auriculaire chronique
• De tous les risques connus, la FAP a le risque relatif d’ACV le plus élevé (HTA, MCAS, diabète, HLP, etc.)

---

Risques modifiables d’ACV

Facteurs de Risque	R. R.	Prévalence (%)
FA HTA	5.6 - 17.6 4.0 - 5.0	1 25 - 40
MCAS Diabète	2.0 - 4.0 1.5 - 3.0	10 - 20 4 - 8
Tabagisme ROH Hyperlipidémie	1.5 - 2.9 1.0 - 4.0 1.0 - 2.0	20 - 40 5 - 30 6 - 50

---

Stratification du risque des patients avec FA

Taux annuel d’ACV (%)

ÂGE	0 FR	1 ou 2 FR
< 65 Ans	1.0	4.9
65-75 Ans	4.3	5.7
> 75 Ans	3.5	8.1

Median age of patients with AF is approximately 75 years

Adapted from AFI. Arch Intern Med 1994;154:1449-1457.

---

Stratification du risque pour les patients avec FA - SPAF III

Stratification du risque	Taux annuel d’ACV %
0 FR : Aucun Antécédents d’HTA	1.1
0 FR*: Antécédents d’HTA of hypertension	3.6
³ 1 facteur de risque†	7.9

---

Risque de FA selon l’âge

Adapted from Wolf PA, et al. Stroke 1991;22(8):983-988.

---

Risque de saignements selon cinq études prospectives sur la FA

---

Analyse risques/bénéfices de l’anticoagulation dans la fibrillation auriculaire

Adapted from Albers GW, et al. Annals of Neurology 1991;30(4):512-518.

---

Facteurs de risque élevés

• Antécédent d’ICT, d’embolie ou d’ACV
• HTA 
• FE < 35%
• Âge > 75 ans
• RAA
• Prothèse valvulaire
• 1 FR et plus

---

Facteurs de risque modérés

• Âge 65 -75 ans
• Diabètes mellitus
• Maladies coronariennes

---

FA: Facteurs de risque pour l’ACV

Bas risque

• Âge <65 ans
• Aucune maladie cardiovasculaire

Laupacis A, et al. Chest 1998;114(Suppl):579S-589S.

---

FA: Guide thérapeutique de l’anticoagulation

• Les anticoagulants oraux sont plus efficaces que l’ASA dans la prévention de l’ACV chez le patient avec FA
• Une anticoagulation orale (INR de 2 à 3) est recommandée pour tous les patients à haut risque
• Les patients avec une maladie valvulaire devraient être anticoagulés
• Les patients à haut risque qui refusent l’anticoagulation devraient recevoir de l’aspirine ASA (Gr A1)
• Les patients de moins 65 ans sans maladie cardiovasculaire devraient recevoir de l’ASA (Gr A1)

---

Cardioversion
Élective 3 approches

• Warfarine (INR 2.5, entre 2.0 to 3.0) 3 semaines avant et au moins 4 semaines après la cardioversion   (Grade 1C+)
• Warfarine (INR 2.5; entre 2.0 to 3.0), puis ETE Si zéro caillot, cardioversion et Warfarine pour 4 semaines (Grade 1C)
• SI FA depuis moins de 48 heures, on donne du Coumadin pour la période péricardioversion (Grade 2C) 

---

FA: Guide thérapeutique de l’anticoagulation

• Les patients de 65-75 ans avec un facteur de risque intermédiaire devraient recevoir de la Warfarine ou de l’ASA (Grade A1)
• Chez ces patients, il faut balancer l’effet plus puissant du Coumadin et les risques de saignements intracrâniens (A2)

Laupacis A, et al. Chest 1998;114(Suppl):579S-589S.

---

FA paroxystique

• Comporte le même risque d’ACV que la FA chronique
• On doit donc les anticoaguler

---

Flutter auriculaire

• Le risque d’ACV est plus élevé que ce que l’on pensait à l’origine
• Une anti-coagulation à la Warfarine comporte le même type de protection face à l’embolie

---

ACCP Guidelines – 2000
Recommandations si FA

Facteurs de Risque	ACCP Recommandation
Facteurs de risque majeurs (Élevés)	Warfarine (INR 2.5; de 2.0 à 3.0) Grade 1A Si contre indiqué/refusé - ASA
Plus d’un facteur de risque modéré	Warfarine (INR 2.5; de 2.0 à 3.0) Grade 2C
Un facteur de risqué modéré	Warfarine ou aspirine Grade 1A
Aucun facteur de risque	Aspirine 80 – 325 mg Grade 2C

---

Réduction du risque relatif d’ACV fibrillation auriculaire

*Based on AFASAK, BAATAF, CAFA, SPAFI, SPINAF (vs control)

** Based on AFASAK, SPAFI, EAFT (vs placebo)

---

« L’anticoagulation orale est beaucoup plus efficace que l’ASA pour prévenir un ACV dans la FA »

---

Conclusions

• L’utilisation de l’anticoagulation pour la FA est sous-optimale (35%)
• Les patients âgés et les femmes en reçoivent moins (25%)
• Cela n’est pas expliqué par les contre- indications

Adapted from CQIN. Can J Cardiol 1998:14(5);695-702. 

---

WARFARINE

---

Limitations de la Warfarine

• Fenêtre thérapeutique étroite
• Réponse variable d’un patient à l’autre
• Variations saisonnières

• Réponses variables dues à:
  • Facteur génétique
  • Interactions médicamenteuses
  • Diète
  • Ajustements de doses incorrects
  • « Compliance » faible

---

Facteurs influençant la variabilité de la réponse du Coumadin

---

Facteurs génétiques influençant la pharmacocinnétique des antagonismes de la vitamine K

• Une mutation du gène qui code pour le cytochrome P450 cause une diminution de l’hydroxylation (catabolisme) : on doit prescrire une dose plus faible
• Une résistance héréditaire due à une affinité réduite du récepteur exige d’administrer une dose plus forte

---

Interactions médicamenteuses

La Warfarine est impliquée dans 34% des interactions médicamenteuses sérieuses

---

Interactions diététiques

• L’INR est influencée par un apport variable en vitamine K
• Les légumes verts doivent êtres consommés régulièrement

Coumadin.aug98

---

Dosage

• Doses de départ
• Ajustement des doses
• Circonstances spéciales – personnes âgées

---

Initiation du traitement

• Jour 1       5 à 7.5 mg
• Jour 2      5 mg
• Jour 3      2.5 mg
  • INR à partir du 3e jour
• Inutile de commencer à 10 mg

---

Ajustement de la dose de maintien

• Erreurs fréquentes
  • Modifier la dose à la suite d’un léger changement de l’INR
  • Cesser le traitement pour 1 ou 2 jours et recommencer avec la même dose
  • Changer la dose sans contrôler à nouveau l’INR lorsque le résultat est inattendu

---

Ajuster l’INR en fonction d’une moyenne hebdomadaire

• La Warfarine a une demi-vie de 48-60 heures
• On doit donc faire une moyenne sur 7 jours.

---

Ajustement de la dose (exemple)

INR	Action
Moins de 1.5	Augmenter la dose de 2.5 mg pour 2 jours de la semaine
1.50 à 1.99	Augmenter la dose de 2.5 mg pour 1 jour de la semaine
2.00 à 3.00	Aucun changement
3.01 à 3.50	Diminuer la dose de 2.5 mg pour 1 jour de la semaine
3.51 à 4.50	Diminuer la dose de 2.5 mg pour 2 jours de la semaine
4.51 à 6.00	Arrêt pour 2 jours de la Warfarine et diminuer la dose de 2.5 mg pour 3 jours de la semaine
Plus de 6.0	la Warfarine et donner de la vitamine K

OA-HSFORev

---

Risque de saignement chez la personne âgée

• La personne âgée est plus sensible à la Warfarine
• La personne âgée est plus sensible à une INR élevée
  D’autant plus si ancien ACV

Oral Anticoagulants

WarfarinSept98

---

Dosage de la Warfarine chez la personne âgée

	Dose Moyenne de Warfarine (mg)
Âge du patient	< 50	50-59	60-69	70-79	> 80
Gurwitz et al, 1992 (n=530 patients)	6.4	5.1	4.2	3.6	ND
James et al, 1992 (n=2305 patients)	6.1	5.3	4.3	3.9	3.5

Coumadin.aug98

---

Effet de l’âge et d’autres facteurs de risque sur le saignement 

Histoire de saignement digestif ou d’ACV	Comorbidité	Âge < 65	Âge > 65
Absent	Absent	3%	9%
Absent	Présent	11%	18%
Présent	Absent	4%	23%
Présent	Présent	17%	42%

Beyth and associates, 1998.

* Intensity of INR unknown.

 NewOrleansMar99

---

Réduire les risques de la Warfarine chez la personne âgée

Conseils pratiques:

1. Commencer avec une faible dose de maintien 3-5 mg.
2. Ajuster les doses à la semaine plutôt qu’à la journée.
3. Donner de la vitamine K1 (1 mg) si l’INR > 5.0

NewOrlMontrealMar99NA

---

Fréquence de l’INR > 65 ans:

• Commencer avec une dose de maintien et faire l’INR au jour 3
• Ensuite faire l’INR à une semaine
• Par la suite à chaque semaine pour 3 semaines
• Puis aux deux semaines pour 6 semaines 
• Puis à chaque mois

---

Si INR > 5.0

---

Risque relatif de saignements intra-crâniens

Adapted from Hylek EM, Singer DE. Ann Intern Med  1994;120:897-902.

---

Risque relatif d’ACV

Adapted from Hylek EM, et al. NEJM 1996;335:540-546.

---

XIMELAGATRAN : Le futur ?

• Médicament oral transformé par le foie en un médicament actif (ximelagatran)
• Toxicité hépatique : 6%

---

Mapping de la FA

---

Evolution of the Circumferential Approach