Présentation 06a

Dr Louise Corneille,
Néphrologue, Cité de la santé de Laval

Problématique de la maladie rénale

La maladie rénale atteint des proportions épidémiques partout dans le monde: croissance de 10 à 15% des patients dialysés
Dx souvent non fait au stade précoce
De +en + de données sur les interventions qui en ralentissent l’évolution

Stratification de la maladie rénale chronique

Stade	Description	TFG (mL/min/1,73 m2)
1	Lésions rénales avec TFG normal ou	> 90
2	TFG peu	60-89
3	TFG mod.	30-59
4	TFG très	15-29
5	Insuffisance rénale terminale	< 15 (ou dialyse)

D’après Am J Kidney Dis 2002; 39 (2, suppl 1): S46-S75

Estimation de la prévalence de l’IRC aux États-Unis selon le NKF-K/DOQI

Stade	Description	TFG (mL/min/1,73 m2)	Prévalence (x 10³)	Prévalence (%)
1	Lésions rénales avec TFG normal ou	> 90	5 900	3,3
2	Lésions rénales avec TFG peu	60-89	5 300	3,0
3	TFG mod.	30-59	7 600	4,3
4	TFG très	15-29	400	0,2
5	Insuffisance rénale terminale	< 15 (ou dialyse)	300	0,1

D’après Am J Kidney Dis 2002; 39 (2, suppl 1): S17-S31

Estimation de l’IRC au Royaume-Uni*

Incidence annuelle de l’IRC (créatinine ³ 300 µmol/L) = 450 par million de population¹
Incidence excluant les sujets de plus de 80 ans et ceux ayant un cancer à un stade avancé = 240 par million de population
Prévalence dans les groupes de malades à risque élevé (diabète et hypertension) > 110 000 par million de population²

* Déterminée en utilisant la créatinine sérique et non le TFG

1 Khan IH et al. Q J Med 1994; 87: 559-564
2 Kissmeyer L et al. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 2150-2155

Patients nécessitant des examens

En matière de créatinine élevée, il existe trois raisons potentielles pour demander une consultation en néphrologie :

Découverte récente d'un taux élevé de créatinine
Élévation progressive de la créatinine (jours, semaines ou mois)
Prédialyse (créatinine > 500, CrCl < 0,25 mL/s)

Chaque raison potentielle doit faire l'objet de décisions importantes et distinctes quant au mode de traitement.

Identification des malades à risque élevé

Facteurs de risque non modifiables	Facteurs de risque modifiables
Âge	Hypertension
Sexe	Protéinurie
Race	Anémie
Diabète	Troubles métaboliques
Génétique	Dyslipidémie, tabac

D’après Levin A. Nephrol Dial Transplant 2001; 16 (suppl 7): 57-60

Causes identifiables de l’insuffisance rénale terminale (IRT) : prévalence des populations à risque élevé

U.S. Renal Data System, USRDS 2001 Annual Data Report

Le dépistage de la maladie rénale dans les groupes à risque élevé n’est pas homogène

D’après McClellan WM et al. Am J Kidney Dis 1997; 29 (3): 368-375

Méthodes de dépistage

Examen des urines par bandelette pour voir s’il y a des protéines, des globules rouges ou des globules blancs
En présence de protéines : déterminer le rapport entre les protéines et la créatinine
En l’absence de protéines : s’il s’agit d’un diabétique ou d’un hypertendu, rechercher une microalbuminurie
En présence de globules blancs ou de globules rouges : faire un sédiment urinaire
Évaluer la fonction rénale en estimant le TFG

D’après Rossert JA et al. Nephrol Dial Transplant 2002; 17 (suppl 1): 19-28

La créatinine sérique comme indicateur de la fonction rénale

Prévalence des TFG anormaux ( 50 mL/min), selon l’âge,
chez les sujets à créatinine sérique normale ( 130 mmol/L)

D’après McClellan WM et al. Am J Kidney Dis 1997; 29 (3): 368-375

Patients nécessitant des examens :
1. Découverte récente d'une insuffisance rénale

CrCl < 1,25 mL/s
Nécessitent des examens pour :
- déterminer la réversibilité de la maladie
- évaluer le pronostic
- déterminer l’origine de la maladie
- optimiser la planification des soins

1(a). Découverte récente d'une insuffisance rénale : suivi

Créatinine sérique > limite supérieure de la normale
Bilan initial suggéré :
- hémogramme
- électrolytes, urée, créatinine, calcium
- phosphore, albumine
- électrophorèse des protéines sériques
- collecte des urines sur 24 heures pour analyser la clairance de la créatinine et les protéines
- échographie (taille, symétrie, échogénicité)
- analyse des urines
- glycémie et bilan lipidique

Patients nécessitant des examens :
3. Prédialyse

Une préparation adéquate pour la dialyse ou une transplantation :
peut s’échelonner sur 12 mois
requiert un contact régulier avec une équipe de soins néphrologiques
exige l’éducation du patient sur les plans physique, social et psychologique
nécessite une consultation en vue d’une chirurgie (accès, transplantation)

Plan de traitement

D’après Al-Ahmad A et al. J Am Coll Cardiol 2001; 38 (4): 955-962

L’IRC légère est associée à des complications

Dans la communauté, l’IRC légère est fréquente et est associée à une prévalence élevée de maladies cardiovasculaires¹
À mesure que diminue la fonction rénale, le risque cardiovasculaire augmente chez les sujets ayant déjà une maladie vasculaire²
La créatinine sérique de base a été d’une importante valeur pronostique pour la mortalité à 8 ans chez les hypertendus³

1 Culleton BF et al. Kidney International 1999; 56: 2214-2219
2 Mann JFE et al. Annals of Internal Medicine 2001; 134: 629-636
3 Shulman NB et al. Hypertension 1989; 13 (suppl 1): I-80 - I-93

Objectifs des programmes de traitement de l’IRC

D’après Pennell JP. Am J Med 2001; 111: 559-568

Rénoprotection: stratégies selon les priorités chez les patients avec néphropathie chronique

TA: contrôle optimal 125/75
ARA ou IECA: même si patient normotendu
Glycémie: contrôle optimal chez DB
Diète: 0.7 – 0.8 g/kg protéines,
NaCl 80-120 mmol/24H
Liquide: viser < 2 litres/24H de diurèse (spécialement chez PKD)
Lipides: contrôle optimal LDL 2-2.5
Tabac: arrêt !
AINS: 1 – 2 co/sem
Homocystéine: acide folique 2-15g die pour Hom. (vérifier B12)
Hyperinsulinémie: contrôle; excès de poids, exercice
Antioxydants: 200mg vitamine C ± vitamine E
Anémie: corriger, viser HB 110-120
K: éviter Hypok (surtout chez PKD pour éviter croissance des kystes)
PO₄: contrôle à la normale
dans la diète, chélateurs
ASA: petites doses 81 mg die (Ø si HTA non contrôlée ou saignement actif) Pour effet des procoagulants qui aggravent l’IRC
Oestrogènes: chez post-ménopause si Ø CI

La normalisation de la tension artérielle est sous-optimale

D’après Buckalew VM et al. Am J Kidney Dis 1996; 28 (6): 811-821

La baisse de la tension artérielle retarde l’évolution de l’IRC

L’hypertension est un important facteur de risque indépendant de l’IRT¹
On a observé qu’une tension artérielle diastolique moyenne < 90 mm Hg était associée à une diminution plus lente de la fonction rénale²
Une diminution de 7 mm Hg de la tension artérielle moyenne a permis d’abaisser la protéinurie et de ralentir l’évolution de l’IRC d’environ 50 %³

1 Klag MJ et al. NEJM 1996; 334: 13-18
2 Brazy PC et al. Kidney International 1989; 35: 670-674
3 Alvestrand A et al. Nephrol Dial Transplant 1988; 3: 624-631

Néphropathie diabétique

TA	TA moyenne	Déclin FG cc/min/an	FG résiduelle après 10 ans (départ à 80 cc/min)
150/90	110	8 cc/min	0 cc/min
140/80	100	2 cc/min	60 cc/min
120/80	93	1 cc/min (=vieillissement)	70 cc/min

L’utilisation des inhibiteurs de l’ECA est rare, même dans les groupes à risque élevé

Protéines alimentaires

Chez les malades dont le TFG est < 60 mL/min/1,73 m², on devrait évaluer l’apport protidique et énergétique
L’évaluation devrait se faire :
- avec plusieurs marqueurs
- à intervalles réguliers
Les malades qui mangent mal devraient se soumettre à un régime alimentaire et se faire conseiller et éduquer

Am J Kidney Dis 2002; 39 (2, suppl 1): S128-S142

Anémie

Bilan d’anémie chez pts en IRC si :

Hb inf à 118 chez femme préménopausée
Hb inf à 120 chez femme postménopausée et homme

EPO

EPREX : fioles de 20,000 80-120 u/kg/s
ARANESP : seringues préremplies 0.45ug/kg/s puis ajuster pour dose q 2s puis q3 ou 4s

FER

Sulfate ou fumarate : 1 co HS puis 2 ou 3 selon réponse
Si saturation inf à 20% ou ferritine inf à 100
Fer IV : venofer 200 q1 mois x 3

Avantages du traitement de l’anémie à l’époétine

Améliorations importantes de la qualité de vie telle que signalée par les malades¹
Diminution importante de l’index de masse du ventricule gauche²
Ralentissement de l’évolution vers une insuffisance rénale³

1 Revicki DA et al. Am J Kidney Dis 1995; 25 (4): 548-554
2 Potrtolés J et al. Am J Kidney Dis 1997; 28 (4): 541-548
3 Jungers P et al. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 307-312

Traitement de la comorbidité

Maladies cardiovasculaires
Diabète
Hyperlipidémie

Conclusions

Âge	Tous	< 40	40–49	50–59	60–69	70
Tous	2 543	503	396	500	476	668
TGF anormaux (%)	387 (15,2)	0	3 (0,8)	8 (1,6)	60 (12,6)	316 (47,3)