Présentation 05a

Mme Sylvie Martel, ergothérapeute, CLSC Sainte-Rose
Dr Serge Brazeau, gériatre, Institut de gériatrie de Sherbrooke

Objectifs

Identifier les éléments pertinents à l ’évaluation de la marche d ’un patient âgé;
Reconnaître les causes probables des difficultés à la marche;
Assurer le suivi;
Donner des conseils de prévention;
Prescrire les aides techniques appropriées;

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Introduction

Les troubles de l’équilibre, de la marche et les chutes constituent un problème fréquent de la population gériatrique.
Jusqu’à 50% des âgés en communauté,
avec blessures chez 10%,
6e cause de mortalité,
contribution majeure hébergement.

Vieillissement

La marche est modifiée par le vieillissement de façon très limitée.
Une réduction de force de la flexion plantaire est responsable du raccourcissement des pas et de la diminution de la vitesse de marche.
Changements qui demeurent minimes,
sans implication fonctionnelle.
18% des plus de 88 ans, ont une démarche normale et 76% d’entre eux en tandem.

Équilibre

L’équilibre, capacité de maintenir une posture debout, est décomposée en plusieurs réflexes et réactions,
tous constitués des trois afférences: vestibulaires, proprioceptives, visuelles et
d’efférences musculaires
intégrées au niveau cortical, influence expériences et anticipations.

Troubles de la marche

Niveau inférieur
Problèmes musculo-squelettiques Démarche arthritique Démarche myopathique Démarche neuropathique motrice périphérique	Problèmes sensoriels périphériques Ataxie sensorielle Ataxie vestibulaire Ataxie visuelle Surdité
Niveau moyen Démarches hémiparétique, paraparétique Ataxie cérébelleuse Pakinsonisme Démarches choréique, dystonique Niveau supérieur Démarche prudente Syndrome de la peur de tomber Trouble isolé d’initiation de la démarche Démarche des désordres préfrontaux

Syndrome

Souvent multifactoriels, tel les autres syndromes gériatriques, les troubles d’équilibre sont cependant causés par des problèmes précis même si multiples et cumulatifs et qui doivent être diagnostiqués et traités un à un.
Le diagnostic sans plus de précision de chutes multifactorielles est malheureux.

Questionnaire

Questionnaire

Polyneuropathies: nuit, chaussettes, paresthésies, dysautonomie, lavage visage, chutes sur minimes irrégularités du sol.
Locomoteur: brouillé par les troubles de posture ou la restriction de mobilité.
Dysfonction vermienne: démarche ébrieuse, dysarthrie.
Parkinsonisme: difficultés aux transferts, à se tourner au lit, à l ’initiation de la marche.
Incontinences: hydrocéphalie mais plus souvent état multilacunaire ou mixte.

Examen

Locomoteur; posture, contractures, amplitudes, amyotrophies et problèmes podiatriques,
Neurologique; sensitif, fonctions cérébelleuses, tonus et tremblements, “ afférentations ” auditives et visuelles, extinction et héminégligences.
Cognitif - dépistage et réflexes primitifs
Attention - épreuve de“ je cesse de marcher quand je parle ”
Fonctions exécutives corrèlent plus que la mémoire avec les troubles de la démarche « jugement »
Avant la marche, l’examen des “ transferts ”, de l ’équilibre assis; intégration de fonctions complexes et forces segmentaires.
L’épreuve de Romberg.

Examen:

sans aide!

Examen; La marche:

Examen

Le “lève-toi et marche chronométré”
le malade de la position assise, se lève, marche 3m, fait demi-tour et se rassoit.
Permet surtout de dépister les difficultés aux transferts.
Intéressant pour suivre les progrès du patient.
L ’ “ épreuve de traction ” mesure l’équilibre et la stabilité posturale.
Réponse normale; récupération en un maximum de deux pas.

Examen

Épreuve de traction

Examen

L’épreuve de Berg
14 épreuves cotées sur une échelle de 56 points. environ 20 minutes à réaliser.
Surtout équilibre et mesure de la réponse au traitement
Doit être corrélée à l’histoire et à l’examen orthopédique et neurologique et non diagnostique.

Diagnostic

Après questionnaire et observation de la marche, des attitudes du patient (inconscience), des transferts, des difficultés à initier la marche, de la réponse à “ épreuve de traction”, de l’examen cognitif...
l’examinateur doit déterminer le niveau de dysfonction.

Traitement

Le traitement du trouble de démarche nécessite le diagnostic précis de ses causes puis leur traitement un à un.
Troubles de l’ ”afférentation ” réversibles.
Polyneuropathies et lésions des cordons postérieurs - prévention secondaire, traitement des désordres, orthèse comme neuropathie du sciatique poplité externe.
Problèmes orthopédiques très souvent traitables, de même les conséquences de chirurgies.
AVC, surtout lacunaires, souvent d’âge indéterminé - réadaptation et traitement secondaire .
Sténoses spinales cervicales et lombaires, hydrocéphalies normotensives - chirurgie.
Désordres des noyaux gris centraux, traitement du parkinson idiopathique.
Peur de tomber ou « syndromes post chute »; réponse remarquable avec l’aide de l’équipe interdisciplinaire.
Plusieurs des troubles de démarche de la personne âgée sont réversibles. Dans l’attente d’une réponse au traitement, pendant une réadaptation ou lorsque les causes de troubles de démarche ne peuvent être amendées les aides à la marche sont utiles.

Conclusion

Les troubles de l’équilibre chez la personne âgée doivent être diagnostiqués de façon précise.
Défi diagnostique qui mérite examen clinique organisé.
La majorité des patients verront leur risque de chute réduit, leur autonomie préservée.

Bibliographie