Une nouvelle patiente se présente pour un examen médical de routine.

Propriétaire de dépanneur, plutôt sédentaire, obèse. Fume 25 cigarettes par jour depuis l’âge de 20 ans.Joue au golf en été et aux quilles en hiver. Aucun médicament. Pas d’allergie. Son père est décédé à 75 ans d’emphysème.

Au questionnaire, elle avoue avoir une ‘minime toux’ matinale quotidienne productive de quelques expectorations mucoïdes depuis 2 ans. Occasionnellement, elle tousse en PM, mais jamais la nuit. Elle nie toute dyspnée, orthopnée et DRS.

L’examen montre une obésité (84 kg avec un IMC de 32), des signes vitaux normaux, une auscultation cardio-pulmonaire normale, absence d’oedème.

Lequel des tests suivants est le plus approprié pour investiguer ses symptômes respiratoires?

• La radiographie pulmonaire
• La tomodensitométrie pulmonaire
• La spirométrie (VEMS/CVF) pré et post bronchodilatateur
• Le dosage d’α1-anti-trypsine

Donc, tout fumeur ou ex-fumeur de 40 ans et plus, présentant

• une toux et des expectorations persistantes ou
• de fréquentes infections des voies respiratoires; ou
• une dyspnée à l’effort.

Recommandations SCT– Can Respir J 2003; 10 (8): 463-466

Veuillez interpréter son résultat de spirométrie :

Lise, 60 ans, fume toujours, ayant cumulé plus de 70 paquets-années, et a développé une dyspnée progressive. Depuis environ un an, elle doit s’arrêter après quelques marches d’escalier pour reprendre son souffle.  L’entretien de sa maison est devenu difficile et elle sort moins de la maison… Elle tousse et expectore quotidiennement. Elle prend Combivent® à deux inhalations QID.

Deux fois cette année, elle a reçu des antibiotiques à l’urgence en raison de difficulté respiratoire dans le contexte d’une augmentation de sa toux et de ses expectorations qui sont devenues verdâtres. Elle a recommencé depuis 10 ans à fumer de 15 à 20 cigarettes par jour, et se demande quel moyen pourrait l’aider à cesser définitivement.

À l’examen, les signes vitaux sont normaux. Pas de tirage. Le murmure vésiculaire est très diminué, avec un temps expiratoire allongé, avec nombreux ronchis et sibilances aux deux plages pulmonaires.

Comparez la spirométrie de Lise de 1990 avec celle de 2005.

1990

2005

Comment interprétez-vous l’évolution de Lise ?

Comité des Recommandations SCT– Can Respir J 2003; 10 (No 8): 463-466.

Adapté de: Comité des Recommandations SCT – Can Respir J 2003; 10 (No 8): 463-466, p. 464.

K Nishimura, T Izumi, et al. – CHEST 2002; 121: 1434-1440

Adapté de: Comité des Recommandation SCT – Can Respir J 2003; 10 (No 8): 463-466, p. 464.

Prescrire les bronchodilatateurs conformément aux lignes directrices canadiennes (Soc Can Thoracol 2003)

• Instauration progressive et séquentielle des Rx selon la gravité de la maladie.
• Aucun Rx ne permet de ralentir le déclin de la fonction respiratoire.
• Les Rx réduisent symptômes et/ou complications.

• Administration PRN ou régulièrement
• Amélioration du VEMS et de la CVF (diminution du VR, donc de l’hyperinflation)

Comité des Recommandation SCT – Can Respir J 2003; 10 (No 8): 463-466, p. 465.

Comité des Recommandation SCT – Can Respir J 2003; 10 (No 8): 463-466, p. 465.

• Courte durée d’action : Ipratropium (QID)
  • Relâchement du tonus bronchique
    • Équivalent ou meilleur que β2-agonistes
  • Diminution des sécrétions
  • Effet lent 20-30 min, durée 4-6 hrs ; prise régulière
  • Peu d’effets secondaires vs β2-agonistes
• Longue durée d’action : Tiotropium (BID)

• Combivent (Inhalateur-doseur ou nébule)
• Effet additif léger
• Simplicité, meilleure observance

Combivent Inh Study Group. Chest 1994; 105: 1411-1419.

Vincken et al. Eur Respir J 2002; 19: 209-216.

Comité des Recommandation SCT – Can Respir J 2003; 10 (No 8): 463-466, p. 465.

• Effet clinique potentiellement bénéfique seuls ou associés aux anticholinergiques
• Pratique mais coût plus élevé.
• Essai indiqué si dyspnée incapacitante
• Réduction des exacerbations ?

• Salmétérol (Serevent)- Formotérol (Oxeze)
• Combinaison disponible : Advair - Symbicort
• Utilité pour le maintien à long terme
• Bronchodilatation prolongée : observance

Mahler et al. Chest 1999; 115: 957-965, p.961.

Donohue et al. Chest 2002; 122: 47-55

Adapté de Donohue et al. Chest 2002; 122: 47-55

Brusasco et al. Thorax 2003; 58: 399-404

Van Noord et al. Eur Respir J 2000;15:878-885

Van Noord et al. Tiotropium Maintenance Therapy in Patients with COPD and the 24-hour Spirometric Benefit of Adding Once or Twice Daily Formeterol During 2-Week Treatment Periods. Presented at ATS 2003

Comité des Recommandation SCT – Can Respir J 2003; 10 (No 8): 463-466, p. 465.

• Libération intermédiaire (Théodur BID) ou prolongée (Uniphyl die) : observance
• Améliore la dyspnée chez certains patients
• Efficacité moindre vs autres bronchodilatateurs
• Effets mucociliaire, travail diaphragmatique
• Toxicité et interactions médicamenteuses
  • Surveiller nausée- reflux GO - arythmie - tremblement - céphalées - convulsions
  • Réduire la dose avec clarithro - cipro - diltiazem

Murciano et al. NEJM 1989; 320: 1521-1525

Prescrire les corticostéroïdes inhalés conformément aux lignes directrices canadiennes (Soc Can Thoracol 2003)

Comité des Recommandation SCT – Can Respir J 2003; 10 (No 8): 463-466, p. 465.

Adapté de : Burge et al BMJ 2000; 320: 1297-1303

• MPOC en état stable:
  • Amélioration initiale non soutenue du VEMS et symptômes, sauf pour asthme
  • Pas d’effet sur déclin du VEMS
  • Réduction 25% des exacerbations sévères si VEMS < 50%, avec CSI à dose élevée (ex : Flovent 500ug BID ou Pulmicort 800 ug BID)

Calverly et al. Lancet 2003; 361: 449-456

Szafranski et al. Eur Resp J 2003; 21: 74-81

Calverley et al. Lancet 2003;361:449-56

Calverley et al. Lancet 2003;361:449-56

Déterminer les indications et bénéfices des antibiotiques et stéroides oraux lors d’EABC

Dans la dernière année, Lise a arrêté de fumer et a complété un programme de réadaptation.  Elle se portait nettement mieux.

L’automne suivant, elle appelle au bureau parce qu’elle se sent dyspnéique depuis deux jours, seulement à marcher dans la maison.  Depuis hier soir, elle tousse et expectore légèrement verdâtre.  Pas de fièvre ni de douleur thoracique.  Elle a augmenté la dose et la fréquence d’utilisation de son bronchodilatateur à courte action.  Elle n’a pas dormi à cause de la dyspnée.

Quel est votre diagnostic ?

Définition

• Aggravation depuis 48 hrs ou plus de la dyspnée, de la toux ou des expectorations, qui entraîne un recours accru ou l’ajout de médicaments.
• De plus, l’EAMPOC se classe comme étant purulente ou non purulente.

Comité des Recommandations SCT– Can Respir J 2003; 10 (No 8): 463-466, p. 465.

De quelles informations avez-vous besoin en général pour déterminer la gravité d’une exacerbation aiguë de MPOC ?

• Histoire médicale avant l’exacerbation
• Signes et symptômes
• Tests:
  • Spirométrie
  • Gaz artériel
  • RX pulmonaire
  • Biochimie incluant CK-tropo, FSC

Dx différentiel:

• pneumonie
• insuffisance cardiaque
• épanchement pleural
• embolies pulmonaires
• pneumothorax

Quels tests et quels traitements prescririez-vous ?

Déterminer d’abord si :

• Besoin d’O2 ?
  • si hypercapnie, ajuster débit pour pO2 65 mmHg
• Insuffisance respiratoire aiguë sévère ?
  • si oui: admettre aux soins intensifs
  • si non: Tx en externe, à l’urgence ou hospitaliser

• Bronchodilatateurs (BD):
  • augmenter la dose ou la fréquence
  • MDI avec chambre d’espacement vs nébulisation
  • combiner les BDs 

• Si dyspnée sévère ou détérioration malgré BDs, ajouter les Corticostéroides: 
  • prednisone 30-50 mg AM pour 7-14 jrs
    ou
  • méthyl-prednisolone 40 mg IV q 6 hres

Davies et al., Lancet 1999; 354: 456-60

Davies, Lancet 1999; 354 : 456-460

Aaron S, NEJM 2003; 348 2618-2625

3 symptômes-clés

• ↑ dyspnée,
• ↑ volume d’expectorations
• Purulence des expectorations

Antibiotique si 2 ou 3 symptômes

Réévaluer cas non traités si détérioration clinique

Anthonisen. Ann Intern Med 1987

Balter MS, et al. Can Respir J 2003;10(Suppl B):3B-32B.

Eller J, et al. Chest 1998;113:1542-8.

Balter MS, Can Respir J 2003;10(Suppl B):3B-32B.

Déterminer quand référer au pneumologue ou aux autres professionnels

• Dépister et diagnostiquer précocement la MPOC
• Éduquer les patients
• Donner les conseil et assurer un suivi pour favoriser l’abandon du tabac
• Instaurer une pharmacothérapie
• Prendre en charge les exacerbations aigües
• Assurer un suivi à long terme
• Offrir des soins en fin de vie

Comité des Recommandations SCT – Can Respir J 2003; 10 (No 8): 463-466, p. 463

• Dx incertain
• Sx disproportionnés par rapport au VEMS
• Patient jeune (moins de 40 ans)
• Non réponse aux bronchodilatateurs
• Exacerbations graves ou récurrentes
• Co-morbidités complexes
• Candidats à oxygénothérapie ou chirurgie

Comité des Recommandations SCT – Can Respir J 2003; 10 (No 8): 463-466, p. 464

• La spirométrie devrait être réalisée chez tous les patients avec facteurs de risque de MPOC, même ceux asymptomatiques.
• Seul l’arrêt du tabagisme permet d’améliorer la survie et de prévenir le développement de l’invalidité.
• Aucun Rx ne modifie le déclin de la fonction pulmonaire.
• Les bronchodilatateurs permettent de réduire les symptômes ou les complications.
• L’oxygénothérapie à long terme (> 15 hrs/ j) améliore la survie des patients avec hypoxémie chronique.
• Les corticostéroides oraux sont rarement indiqués à long terme, mais sont utiles lors des exacerbations aigues.
• Les corticostéroïdes inhalés peuvent être utiles chez les patients avec une composante d’asthme ou avec MPOC sévère (VEMS < 50%) et de fréquentes exacerbations
• Les programmes de réadaptation améliorent la tolérance à l’effort et réduisent la dyspnée
• Les programmes d’autogestion et d’éducation facilitent l’adaptation à la maladie (coping) et réduisent les visites à l’urgence
• Une approche intégrée est bénéfique dans le traitement de la MPOC.

Chapman et al., Respir Med 2003

• Le diagnostique est incertain
• Les symptômes sont graves ou disproportionnés par rapport à la gravité de l’obstruction des voies aériennes tel que mesuré par la spirométrie
• Les symptômes font leur apparition chez un patient plus jeune (moins de 40 ans)
• Les spécialistes peuvent également assister dans la prise en charge
• de la MPOC chez les patients qui :
  • Ne répondent pas à une combinaison de bronchodilatateurs
  • Présentent des exacerbations graves ou récurrentes
  • Souffrent de comorbidités complexes
  • Doivent se faire évaluer pour entreprendre une oxygénothérapie à domicile ou qui pourraient être candidats à une intervention chirurgicale

Comité des Recommandations SCT – Can Respir J 2003; 10 (No 8): 463-466, p. 464

Adapté de : Comité des Recommandations SCT– Can Respir J 2003; 10 (Suppl A): 37A-59A, p. 52A

Homme 62 ans, consulte pour dyspnée progressive x10 ans, maintenant présente à s’habiller. Toux chronique minimisée. Tabagisme actif (30 cig/jour) depuis l’âge 14 ans SV normaux. Tachypnée à mobilisation. MV, ronchis expiratoires. Oedème malléolaire +

FSC : Hb 170 g/L GB 8,000 (65%N) RX pulmonaire : signes d’hyperaération trame bronchique bases EFR : VEMS = 0,8 L (30%) VEMS/CVF = 30%

Quel examen supplémentaire devrait-on obtenir, compte tenu de ces résultats ?

• Culture d’expectorations
• Gaz artériel
• Volumes pulmonaires (pléthysmographie)
• Tomodensitométrie pulmonaire

MPOC stable

Traitement médical optimal

Indications reconnues:

• PaO2 < 55 mmHg
• PaO2 55-60 mmHg + cor pulmonale ou polyglobulie

Prolongation de la survie selon la durée d’utilisation

• Souligner la pertinence (Relevance)
• Personnaliser le risque (Risks)
• Élaborer stratégies contre les obstacles (Roadblocks)
• Répéter le message (Repetition)

Fletcher, Peto, Br Med J 1977; 1; 1645-1648

Fiore MC, et al. Treating tobacco Use and Dependence Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U. S. Dept Health and Human Services. Public Health Service. June 2000

Jorenby et al. NEJM 1999; 340: 685-691

Grippe

• Les patients atteints de MPOC qui souffrent de la grippe présentent un risque élevé d’être hospitalisés.
• Un vaccin annuel contre la grippe réduit:
  • Le taux de morbidité et de mortalité de cette maladie d’un taux allant jusqu’à 50% chez les personnes âgées
  • Le taux d’hospitalisations jusqu’à 39% chez les patients touchés par des maladies respiratoires chroniques.

Recommandations

• Un vaccin annuel contre la grippe est recommandé pour tous les patients souffrant d’une MPOC qui n’ont aucune contre-indication.
• Un vaccin annuel antipneumococcique devrait être donné à tous les patients souffrant d’une MPOC au moins une fois dans leur vie.
• Il faudrait considérer la répétition d’un vaccin dans les cinq à 10 ans chez les patients à risque.

Comité des Recommendations SCT – Can Respir J 2003; 10 (Suppl A): 37A-59A, p. 46A

Belleau R, Leclère H, “Apprendre à vivre avec la bronchite chronique et l’emphysème pulmonaire”, Les presses de l’université Laval, 1999.

• Une MPOC symptomatique cliniquement stable
• Une réduction des niveaux d’activités
• Une dyspnée accrue malgré un traitement pharmacologique
• Aucune preuve de maladie ischémique, musculo-squelettique, psychiatrique ou systémique active
• Une motivation suffisante de la part du patient à participer au programme

Comité des Recommandations SCT– Can Respir J 2003; 10 (Suppl A): 37A-59A, 51A

Adapté de Comité des Recommandations SCT – Can Respir J 2003; 10 (Suppl A): 37A-59A, p. 45A

• Diminution de la dyspnée (Degré 1A)
• Amélioration de la tolérance à l’effort (Degré 1A)
• Amélioration de la qualité de vie (Degré 1A)
• Utilisation diminuée des ressources de santé (Degré 1A)
• Diminution de la fatigue 

Comité des Recommandations SCT– Can Respir J 2003; 10 (Suppl A): 37A-59A, 50A

Adapté de Ries et al. Ann Intern Med 1995; 122: 823-832

Bourbeau J, Julien M, et al. (2003) Arch Intern Med / Vol. 163: 585-591

Patients dont la MPOC est stable  avec

• PaO₂ < 55 mmHg; ou
• PaO₂ : 56-60 mmHg et
  • un œdème malléolaire bilatéral;
  • un cœur pulmonaire; ou
  • un hématocrite supérieur à 56%

Comité des Recommandations SCT– Can Respir J 2003; 10 (Suppl A): 37A-59A, p. 51A

Adapté de : Comité des Recommandations SCT– Can Respir J 2003; 10 (Suppl A): 37A-59A, p. 37A

Recommandations

• Seulement pour les patients dont la MPOC est fortement exacerbée
• À être utilisée seulement dans un milieu où on peut faire un monitorage cardio-pulmonaire
• Pas indiquée pour les patients qui :
  • Ont déjà subi un arrêt respiratoire
  • Présentent une instabilité hémodynamique
  • Présentent des risques d’aspiration
  • Ont des capacités mentales déficientes
  • Ne veulent pas collaborer

Comité des Recommandations SCT– Can Respir J 2003; 10 (Suppl A): 37A-59A, p. 55A

Comité des Recommandations SCT– Can Respir J 2003; 10 (Suppl A): 37A-59A, p. 55A

Critères des receveurs

Les patients qui souffrent d’une MPOC sont considérés comme des receveurs potentiels s’ils répondent à au moins un des critères suivants:

• VEMS inférieur à 25% de la valeur prédite (sans réversibilité);
• PaCO2 supérieure à 55 mmHg; ou
• Tension artérielle pulmonaire élevée avec détérioration progressive (cœur pulmonaire).

Faits saillants

• Plus de 12 000 greffes du poumon réalisées jusqu’à maintenant chez des patients atteints de MPOC, dont 60% étaient des greffes unilatérales et 30% des greffes bilatérales;
• Taux de survie de 75% pour toutes pathologies confondues après un an et de 50% après 5 ans;
• Les greffés souffrant d’une MPOC semblent avoir une plus grande chance de survie que ceux qui souffrent d’une autre pathologie.

Comité des Recommandations SCT– Can Respir J 2003; 10 (Suppl A): 37A-59A, p. 56A