Présentation 03

Quand le coeur ne suffit plus

Dr Normand Racine, MD, FRCPC
Cardiologue, Institut de Cardiologie de Mtl

Objectifs

Identifier les symptômes et signes physiques de l’I.C.
Prescrire les examens paracliniques essentiels au suivi
Ajuster le traitement et enseigner l’autogestion

Cas Clinique # 1

Mme Sanssouci vient vous consulter pour une toux productive depuis 6 mois.

Elle a 72 ans.

Ses antécédents médicaux incluent:

Tabagisme (25 cig / jour) x 50 ans

Diabète x 16 ans

Hypertension x 20 ans

Histoire familiale de MCAS

Par ailleurs:

Ostéoarthrite

Goutte

Cholécystectomie

Histoire sociale:

Peu active, pas de sport, retraitée x 15 ans.

Son loisir préféré est de “bavarder” au téléphone et plus récemment … “bavarder” sur l’internet.

Quelles questions additionnelles aimeriez-vous lui demander ?

Expectorations blanchâtres
Toux nocturne
Dyspnée d’effort / de repos
Orthopnée
D.P.N.
Angine
Palpitations
Syncope

Quelle est la cause la plus probable de sa toux ?

Insuffisance cardiaque

Ischémie myocardique

Hypertension artérielle

Fibrillation auriculaire

Hyperréactivité bronchique.

HTA + hyperréactivité bronchique.

Histoire de maladie actuelle:

Dyspnée à l’effort progressive x 6 mois.
Plus récemment: toux nocturne.
S’asseoit sur le bord du lit occasionnellement pour une sensation de difficulté à reprendre son souffle.
Palpitations intermittentes et des serrements au niveau de la mâchoire à la marche.

Sur le plan médical:

HTA avec T.A. initiale = 178 / 100 mmHg.
Depuis qq années HCTZ 25 mg die.
T.A. améliorée à 160 / 90.

Aténolol 50 mg die fût ajouté et T.A.

150 / 85.

Son diabète est traité avec Glyburide + Glucophage.
Glycémies sont entre 7.5 et 10.

Quelle est la cause la plus probable de sa toux ?

Insuffisance cardiaque

Ischémie myocardique

Hypertension artérielle

Fibrillation auriculaire

Hyperréactivité bronchique.

HTA + hyperréactivité bronchique.

Sa médication actuelle inclut:

HCTZ 25 mg die.
Aténolol 50 mg die
Glyburide 10 mg bid
Glucophage 850 mg bid.

Quelle est votre prochaine étape ?

Compléter le questionnaire

Examen physique

Questionnaire et Examen physique

Référer la pte à l’urgence

Référer la pte à un spécialiste

Compléter le questionnaire

Déterminer si facteurs précipitants ou aggravant:

AINS pour son arthrite ?
Histoire d’asthme ou hyperréactivité aux animaux, poussière, tapis …?
Alcool ?
Investigation ou hospitalisation pour le cœur ds passé ?

Examen physique

Quels aspects clés de l’examen physique recherchez-vous ?

Tension artérielle
Fréquence cardiaque
Jugulaires
Apex
B3 ;
Souffle cardiaque
Crépitants
Hépatomégalie
O.M.I.

Examen physique:

Pte coopérative    Bon état général
Poids = 80 kg.      Taille 1,62 m.    IMC= 35 kg/m2
Jugulaires = N.    Pas RHJ.

Souffles carotidiens bilatéraux 2/4.

Souffle systolique 2-3 / 6

Pas de souffle diastolique. B 4 (+). B 3 (-).
Poumons: quelques rares crépitants bibasilaires.
Abdomen: (N).
Pouls périphériques (N).

Quelle est votre prochaine étape ?

Investiguer la patiente

Référer la pte à l’urgence

Référer la pte à un spécialiste

Quelles investigations désirez-vous effectuer ?

FSC + électrolytes (E+)

FSC + E+ + ECG + poumons

Option (2) + Echocardiogramme ou V.I.

Option (3) + MIBI

ECG + poumons + Echocardiogramme ou V.I.

Résultats de l’investigation:

FSC: Hgb = 145

Electrolytes: Na 140 K 4.5 Urée 5.5 Créatinine 88

ECG: Rythme sinusal 96 bpm. Axe gauche. HVG.

Rx-pms: œdème interstitiel. Cardiomégalie modérée. Petit épanchement pleural droit.

Echocardiogramme: FEVG = 30 %. HVG. Dysfct diastolique modéré sans composante restrictive. Insuffisance mitrale 2+/4.

Nouveau marqueur sérique BNP & NT-proBNP

Dépistage et diagnostique de I.C.
Outil pronostic
Mesure de l’efficacité thérapeutique
Traitement guidé par le BNP

Histoire clinique	Examen physique	Investigation
Hx infarctus	Hypo ou HyperTA	ECG
Angine	Hypo ou HyperTA	RX-poumons
Hypertension	Jugulaires	Echo ou V.I.
Maladie valvulaire	Apex étalé	Hémoglobine
Maladie valvulaire	B3	Électrolytes
Palpitations	Souffle	Fct rénale
Arthrose	Crépits pulm	Fct thyroide *
R-OH	O.M.I.	NT-proBNP
* Nouvel outil en voie d'être utilise en clinique.

Quelle est votre approche thérapeutique ?

Restriction hydro-sodée (RHS) + furosémide (F).

RHS + F + cesser beta-bloqueur (BB).

RHS + F + I-ECA.

RHS + F + I-ECA + cesser BB + MIBI.

RHS + F + I-ECA + MIBI.

NaCl

Diète sans sel:

représente 2.5 - 3.0 gm NaCl / jour
éviter « salière » (< 10% apport die)
éviter « salière » ds cuisson
rincer légumes en conserve
éviter aliments riches en NaCl
- aliments raffinés - ( 50 % apport die)

Quand utiliser I-ECA vs BB ?

	I-ECA	BB
État clinique	Volémie	Volémie (N)
Dose diurétique	à réduire	à augmenter
Dose initiale	faible	très faible
Titration	Lentement	Très lentement
Amélioration clinique	rapide(2-4 sem)	retardée(2-3 mois)

Inhibiteurs de ECA

Agents	Dosage initial	Dosage visé
Captopril (Capoten)	6.25 mg tid	50 mg tid
Fosinopril (Monopril)	10 mg die	20 mg die
Lisinopril (Zestril; Prinivil)	2.5 mg die	30-40 mg die
Quinapril (Accupril)	10 mg die	40 mg die
Ramipril (Altace)	2.5 mg die	10 mg bid
Énalapril (Vasotec)	2.5 mg bid	10 mg bid

Facteurs précipitants de l’insuffisance cardiaque

Ischémie myocardique (silencieux ou non)
H.T.A. mal controlée
Fibrillation auriculaire
A.I.N.S.
Non-compliance
Infections concomittantes
Alcool, obésité, anomalies endocriniennes
Meds inotropes négatifs (vérapamil, diltiazem)

Quand hospitaliser ?

Signes d’insuf cardiaque sévère:
- surcharge pulmonaire
- détérioration de fonction rénale + congestion
Détérioration de insuf cardiaque et…
- angine
- arythmies ventriculaires symptômatiques
- fibrillation auriculaire rapide
Défaillance réfractaire malgré…
- restriction NaCl et H₂O
- multiples ajustements diurétiques
- addition d’un second diurétique

Quand considérer référer à un cardiologue ?

Étiologie de I.C. inconnu
T. A. systolique < 100 mm Hg
Créatinine > 180 mmol / L
Na⁺ < 130 mmol / L
Classe fct. NYHA modérée à sévère
Maladie valvulaire associée

Le MIBI-PERSANTIN démontre:

Déficit de perfusion réversible étendu et d’intensité modérée à sévère au niveau de la paroi antérieure.
Dilatation transitoire du ventricule G.

PTE. RÉFÉRÉE À SPÉCIALISTE POUR INVESTIGATION INVASIVE

Discussion de cas difficiles

Que faire des beta-bloqueurs en décompensation aigu ?
HTA réfractaire – investigation rénale.
Quand initier une double therapie I-ECA et Bloqueurs des récepteurs de AT1 ?
Diabétiques + micro-albuminurie.

Discussion de cas difficiles

Que faire dans les cas d’insuffisance rénale progressive ?
Valvulopathies: opérer ?
Myocardites.
Ajout AINS, Avandia, prednisone.
Mauvaise compliance médicamenteuse.
Arythmies malignes.

Autres options thérapeutiques:

Chirurgie cardiaque à haut risque
- Revascularisation standard
- Revasc. + plastie mitrale
- Revasc. + remodelage ventriculaire
Transplantation cardiaque
Tachycardie ventriculaire soutenue / mort subite réanimé: DÉFIBRILLATEUR
Si Bloc de branche gauche complet:
- Resynchronisation électrique de la contractilité des ventricules.
- CARDIOSTIMULATEUR SÉQUENTIEL AURICULO-VENTRICULAIRE et DOUBLE CHAMBRE VENTRICULAIRE.

Atelier insuffisance cardiaque - Références

Hunt Sharon A., et al. ACC / AHA 2005 Guidelines Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. A Report of the ACC / AHA Task Force on Practice Guidelines. (disponible par l’internet à www.americanheart.org ; voir section Practice Guidelines).

Liu P., et al. The 2002-2003 Canadian Cardiovascular Society consensus guideline update for the diagnosis and management of heart failure. Can J Cardiol. 2003;19(4):347.

Swedberg K., et al. for the European Society of Cardiology Task Force. Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure: full text (update 2005). (disponible par internet à www.escardio.org ; voir section Knowledge Center).

Jessup M, Brozena S. Heart Failure. Review. N. Engl. J. Med. 2003;348:2007.

Cowie MR et al. Clinical applications of B-type natriuretic peptide (BNP) testing. Review. European Heart Journal 2003;24:1710.

Agents	Dosage initial	Dosage visé
Candésartan (Atacand)	8 mg die	16 mg die
Losartan (Cozaar)	25 mg die	50 mg die
Irbésartan (Avapro)	75 mg die	300 mg die
Valsartan (Diovan)	80 mg die-bid	160 mg bid
Telmisartan (Micardis)	40 mg die	80 mg die
Éprosartan (Teveten)	400 mg die	600 mg die