Présentation 01

Les plaies chroniques : quelle plaie !

Dr Marie-Françoise Mégie
Omnipraticienne
CLSC/CHSLD du Marigot, Laval

Adapté de Sibbald G etcoll. OWM 2003

Monsieur

Sansveine

Ulcère variqueux

Localisation:
- Autour de la cheville
- 1/3 distal de la jambe
Lit: humide avec fibrine et tissu de granulation
Profondeur: superficielle
Bords : irréguliers
Dimensions : variables
Exsudat : Variable
Douleur : modérée ( en position déclive)
Pouls : présent *
Symptômes associés: Crampes nocturnes
Signes associés:
- Varices
- Dermite chronique
- Œdème
- Atrophie blanche

Insuffisance veineuse

Diagnostic différentiel

Facteur de risque

Contrôle de l’hyper pression veineuse

Élévation des jambes
Exercices anti-stase
Bandages (Profore, Sure-Press,Coban)
Bas élastiques

Élévation des jambes

2 hres / jr

Exercices anti-stase

Thérapie compressive contre l’IVC

Classe	IVC	Signes et symptômes	Thérapie compress
0	Asympt	Nil	0 mmHg
Préventive	Léger	Léger oedème, lourdeur, dilatation locale ou généralisée des veines sous-cutanées	15 – 18 mmHg
I	Modéré	Hyperpigmentation, oedème modéré, fibrose sous-cutanée	20 – 30 mmHg
II	Sévère	Douleur chronique jambe avec ulcération ou changements pré ulcéreux, lésions eczématoïdes et / ou oedème important	30 - 40 mmHg

Compression intermittente

2 hres / jr

5 jrs / sem

Cas # 2

Madame

Glysuline

Personne diabétique
Localisation :
- Têtes métatarsiennes
- Talon
- Autre saillie osseuse (pied de Charcot)
Forme : arrondie et entourée de callosité

Localisation

Ulcère infecté sur pied de Charcot
Mal perforant plantaire

Ulcère du pied diabétique

Syndrome comprenant:

une neuropathie,

une maladie vasculaire,

des déformations,

et dont les complications à un stade avancé, sont l’ulcération et l’amputation

Steed (2001) Chronic Wound Care

Évaluation du pied diabétique

Les lésions cutanées infectées ou pas
L’état de la vascularisation
L’état neurologique
Les points de pression
La chaussure

Évaluation vasculaire ₁

Questionnaire:

Claudication intermittente
Douleur nocturne

Évaluation vasculaire ₂

Examen:

Perte de poils + épaississement des ongles

Rougeur déclive / pâleur à l’élévation

Froideur membres inférieurs

Absence de pouls *

Temps de micro-circulation > 5 s.

Évaluation au Doppler

Risque vasculaire

ABI	Pression orteil	PtcO2	Risque de Ø guérison
> 0.8	> 55mm Hg	> 40%	léger
0.8 – 0.6	> 40mmHg	30 – 40%	léger
0.6 – 0.4	> 20mmHg	20 - 30%	modéré
< 0.4	< 20mmHg	< 20%	sévère

Évaluation de la neuropathie ₁

Questionnaire:

Engourdissements aux pieds ?
Courant électrique à travers les pieds ?
Insectes qui rampent dans les pieds ?
Pieds qui brûlent ?

Évaluation de la neuropathie ₂

Examen:

Changements cutanés (sécheresse, callosités)
Histoire antérieure d’ulcères (cicatrices)
Déformations (Charcot)
Absence du réflexe achilléen *
Diapason *
Mono filament (10 lb/g)

Monofilament

Classification de Wagner

Stade	Lésion
0	Peau intacte / callosités
1	Ulcérat. superficielle de la peau
2	Ulcération des tissus ss-cutanés Possibilité d’infection
3	Extension aux tissus profonds Infection présente
4	Gangrène localisée (orteil, talon)
5	Gangrène massive du pied

Mesures de prévention

Mesures générales

Alimentation adéquate (glucides, lipides, poids)
Arrêt du tabac
Contrôle des maladies concomitantes
Éducation du patient

Contrôle des facteurs de risque spécifiques

Contrôle des facteurs de risque

Inspection des pieds à chaque visite
Évaluation neurol. et vasculaire des pieds
Enlever la pression sur l’ulcère
- Botte de marche
- Semelles moulées
Éducation du patient

Élimination de la pression = Mise en décharge = off loading

Pied de Charcot

Mesures de prévention

Conseils au patient

Auto-contrôle de sa glycémie
Contrôle de ses facteurs de risque (poids, alimentation+exercices, arrêt du tabac)
Suivi médical régulier
Inspection régulière des pieds die
Bonne hygiène des pieds
Port de chaussettes de coton ou de laine
Port de chaussures confortables
Éviter les traumatismes
Pas de « chirurgie de salle de bain »
Soin des pieds par personne expérimentée

Cas # 3

Monsieur

Malroute

Ulcère de pression

Autres noms déjà utilisés:

Ulcère de décubitus
Escarre
Plaie de lit

Ulcère de pression

Formé à partir de la pression subie par les tissus mous situés entre 2 plans durs, une proéminence osseuse et une surface donnée.

Stades des plaies de pression

Facteurs de risque de l’ulcère de pression

Pression
Friction
Cisaillement

Échelle de Braden
Traduit de Medicine Group ltd. Mississauga, Ont.

Perception sensorielle	Complètement limitée	Très limitée	Légèrement limitée	Aucune atteinte
Humidité	Constamment humide	Très humide	Parfois humide	Rarement humide
Activité	Alité	Confiné à la chaise	Marche parfois	Marche souvent
Mobilité	Complètement immobile	Très limitée	Légèrement limitée	Marche fréquemment
Nutrition	Très mauvaise	Probablement insuffisante	Suffisante	Excellente
Friction / cisaillement	Problème	Problème possible	Ø problème apparent
15–16 = r. faible	13-14 = r. modéré	12 ou - = r. élevé		Score total:…

Facteurs de risque de l’ulcère de pression

Réduction de la pression
- Matelas et coussins spéciaux, positionnement
Éviter toute cause de friction
- Apprentissage aux transferts, positionnement
Éviter toute cause de cisaillement
- Élévation de tête de lit à moins de 30 degrés

Réduction et soulagement de la PRESSION

Réduction Friction / Cisaillement

Transfert / positionnement	Talonnières/coudières

Bonnes mesures d’hygiène

Lavage à l’eau et au savon
Application d’une crème barrière

Soins locaux

Nettoyage
Débridement
Pansement

Nettoyage

NaCl

Seringue de 30 ml avec embout # 18

Débridement

Exérèse des tissus dévitalisés

Pourquoi débrider?

Les tissus dévitalisés favorisent la prolifération bactérienne.

Leur élimination est essentielle à l’amorce du processus de cicatrisation.

Débridement

Mécanique « wet to dry » Hydrothérapie	Autolytique (pansements à rétention d’humidité)
Chirurgical au chevet (sharp) salle d’opération	Enzymatique enzyme protéolytique biologique (maggots)

Les produits et pansements

Mode d’action des pansements

Milieu humide

Favorise le débridement autolytique
Stimule le processus de cicatrisation
Diminue l’intensité de la douleur

Attention !!

Milieu humide, mais pas plaie détrempée

CAR:

Macération

Érosion

Ulcération secondaire

Classification des produits et pansements

Pellicule transparente
Gel :
hydrogels (Intrasite gel)
hypergel ( NaCl 20%)
normgel ( NaCl 0.9%)
Compresse imprégnée de NaCl (Mesalt)
Hydrocolloïde (Duoderm gel)
Absorbants
Mousse
Alginate
Hydrofibre

Les antibactériens

À base d’Iode
Iodosorb

À base d’Argent
Silver Leaf
Acticoat
Actisorb
Silverlon

Autres

Pansements au charbon (contre odeurs)
Produits à base de collagène: (gel, collagène + alginate)
Miel
Régranex (F.de croiss. / bécaplermine 0.01%)
Dermagraft (substitut de derme )
Apligraf (substitut de derme +épiderme)

Autres traitements

Thérapie par le V.A.C.
Stimulation électrique
Ultra-sons
O2 hyperbare
Laser (débridement / Tx )

Choix d’un produit

Se fait en fonction:

de la plaie (stade, lit )
du patient (confort, esthétique, habiletés)
des ressources disponibles (humaines,financières)

BUT VISÉ

Une plaie sèche doit être hydratée
Un excès d’exsudat doit être absorbé
Toute nécrose doit être débridée
Du tissu de granulation doit être protégé
Toute plaie amorphe doit être stimulée

Selon le lit de la plaie

	Débridement Chirurgical Enzymatique Autolytique
	Compresse au NaCl Gel (Hydro/NaCl) Hydrocolloïde
	Compresse au NaCl Gel (Hydro/NaCl) Hydrocolloïde
	Tulle imprégnée Mépilex Hydrocolloïde

Selon ressources disponibles

Présence ou pas d’aidant naturel pour les changements de pansement
Disponibilité des soins infirmiers, en ambulatoire ou à domicile

À retenir

Les produits et pansements favorisent le processus naturel de cicatrisation.
Ils doivent être changés le moins souvent possible, sauf sur une plaie infectée.

À qui et pourquoi référer ?

Ergothérapie (aménagement,positionnement)
Physiothérapie (exercices, laser)
Dermatologie (diagnostic)
Chirurgie générale/plastique (débridement, greffe)
Chirurgie vasculaire (évaluation, pontage)
Orthopédie (botte plâtrée)
Endocrinologie (suivi diabète)

Conclusion

Soins globaux
Bien connaître certains produits
Soins interdisciplinaires