|
L'investigation initiale d'une douleur thoracique Dr. Alain Vadeboncoeur M.D., urgentologue ADAPTÉ DE L'ATELIER : L'atelier initial avait été élaboré grâce à une subvention non restrictive à but éducatif de Aventis Pharma Équipe pédagogique : Jacques Bédard M.D., médecine interne, Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke, Professeur agrégé d'enseignement clinique, Faculté de médecine, Université de Sherbrooke Jean Diodati M.D., cardiologue, Hôpital du Sacré-Coeur, Montréal, Professeur agrégé de médecine, Faculté de médecine, Université de Montréal Richard Gallo M.D., cardiologue, Institut de cardiologie de Montréal, Professeur agrégé de médecine, Faculté de médecine, Université de Montréal Martin Labelle M.D., omnipraticien, Coordonnateur à la conception des ateliers, Formation professionnelle continue, Faculté de médecine, Université de Montréal Éric Notebaert M.D., urgentologue, Hôpital Cité de la Santé de Laval et Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal, Chargé d'enseignement de clinique, Faculté de médecine, Université de Montréal Robert L. Thivierge M.D., pédiatre, Vice-doyen à la Formation professionnelle continue, Faculté de médecine, Université de Montréal Alain Vadeboncoeur M.D., urgentologue, Institut de cardiologie de Montréal Vincent Sajous B.Sc., M.B.A., Chef, Formation professionnelle continue, Aventis Pharma Équipe pédagogique pour le congrès de l'AMLFC : Alain Vadeboncoeur M.D., Urgentologue, Institut de cardiologie de Montréal, Philippe L'Allier M.D., Cardiologue, Institut de cardiologie de Montréal Martin Juneau M.D., Cardiologue, Institut de cardiologie de Montréal Pierre de Guise M.D., Cardiologue, Institut de cardiologie de Montréal François Croteau M.D., Collège des médecins du Québec OBJECTIFS D'APPRENTISSAGE - OBJECTIF GÉNÉRAL Permettre aux médecins, omnipraticiens et urgentologues... ... de développer et d'appliquer une approche structurée de prise en charge diagnostique... ... en présence d'un patient se présentant avec une douleur thoracique récente ou non suspecte de maladie coronarienne OBJECTIFS D'APPRENTISSAGE - OBJECTIFS SPÉCIFIQUES À la fin de cet atelier, le participant sera en mesure de :
Renforcement par programmation neurobiologique positive, négative et transcendentale des apprenants cognitivo-cérébélisés
CAS No 1 : MME TREMBLAY Vignette no 1 : Mme Tremblay, 47 ans RC : Douleur thoracique HMA : Mme Tremblay se présente à l'urgence mineure pour une précordialgie avec oppression qui a duré 15 minutes, associée à une difficulté respiratoire survenue il y a 3 heures à l'annonce d'une mauvaise nouvelle. Elle a emprunté la Nitro sublinguale de sa voisine, ce qui l'a soulagée. Depuis 1 à 2 ans, elle présente des douleurs thoraciques gauches différentes, sous forme de pincements qui durent quelques minutes, survenant au repos, à l'effort ou lors d'émotions fortes. Cette douleur diminue peut-être au repos
Quel est votre diagnostic?
Est-ce de l'angine?
Pourquoi? ANGINE : DOULEUR
ANGINE : DÉFINITIONS
% DE PROBABILITÉ MCAS : HISTOIRE
CLASSIFICATION OPÉRATIONNELLE D'UNE DOULEUR THORACIQUE RÉCENTE
Bon, on décide?
Des doutes? Vignette no 1 : Mme Tremblay, 47 ans RC : Douleur thoracique HMA : Mme Tremblay se présente à l'urgence mineure pour une précordialgie avec oppression qui a duré 15 minutes, associée à une difficulté respiratoire survenue il y a 3 heures à l'annonce d'une mauvaise nouvelle. Elle a emprunté la Nitro sublinguale de sa voisine, ce qui l'a soulagée. Depuis 1 à 2 ans, elle présente des douleurs thoraciques gauches différentes, sous forme de pincements qui durent quelques minutes, survenant au repos, à l'effort ou lors d'émotions fortes. Cette douleur diminue peut-être au repos
CK Les CK sont normaux. Votre résident vous demande en quelle année vous avez gradué. MIBI-PERSANTIN Le nucléiste vous invite à une partie de golf ce week-end et en profite pour vous rappeler que la caméra de son service est en panne depuis 6 mois. Coronarographie Le cardiologue-hémodynamicien de l'hôpital de référence vient de réaliser 14 angioplasties primaires et doit donc aller se reposer pour 24 heures. Résultat de l'EE Le cardiologue vous demande de signer un document qui dit que la patiente n'est pas en angine instable avant de procéder. Votre résident pouffe de rire. TAUX DE TROPONINE I :
MIBI (persantin)
MIBI-THALLIUM & ÉCHO d'EFFORT
Résultat de l'EE
Résultat de l'échographie d'effort Un rendez-vous a été obtenu pour dans 14 semaines. La patiente est priée de se présenter avec des souliers de course. Les images au repos et à l'effort et la fonction du VG sont normales. MIBI-THALLIUM & ÉCHO d'EFFORT
Congé La mari de la patiente, avocat, vous indique qu'il envisage un méga-procès si sa conjointe ne reçoit pas l'investigation appropriée. Coronarographie Le cardiologue-hémodynamicien vous rappelle qu'il vient juste de vous dire non et demande si votre mémoire à court terme fonctionne bien. Quel changement du ST-T est le plus inquiétant en EE?
EE DIAG et type de ST
Autre test? RÉPONSE AU CAS No 1 : MME TREMBLAY Réponse :
CAS No 2 : M. COSSETTE Vignette no 2 : M. Cossette, 68 ans RC : Douleur thoracique HMA : M. Cossette se présente à l'urgence pour une douleur rétrosternale survenue il y a 40 minutes qui vient d'être soulagée par 3 Nitros. Il souffre de MCAS depuis 4 ans et explique que, depuis 1 mois, il présente ce même type de douleur presque quotidiennement, survenant au moindre effort et soulagée par le repos et la Nitro.
Élaborez votre stratégie de prise en charge de ce patient Bon, on décide? CLASSIFICATION OPÉRATIONNELLE D'UNE DOULEUR THORACIQUE RÉCENTE
Des doutes? Vignette no 2 : M. Cossette, 68 ans RC : Douleur thoracique HMA : M. Cossette se présente à l'urgence pour une douleur rétrosternale survenue il y a 40 minutes qui vient d'être soulagée par 3 Nitros. Il souffre de MCAS depuis 4 ans et explique que, depuis 1 mois, il présente ce même type de douleur presque quotidiennement, survenant au moindre effort et soulagée par le repos et la Nitro.
% DE PROBABILITÉ MCAS : HISTOIRE
Quel autre test peut-on pratiquer?
Assez de tests? CK Ils sont normaux mais c'est à se demander si vous l'êtes Mibi d'effort dans les 24 heures Le nucléiste, grand amateur de Sushis, est parti en congrès au Japon pour 4 semaines EE à l'urgence Le président du comité de l'acte demande à vous rencontrer en privé, avec ou sans avocat Échographie d'effort Le président du CMDP s'informe de votre santé (mentale) auprès de votre conjointe Troponines Les troponines I sont très positives: 6 ng/ml Mesure du risque à court terme Quel est le risque à court terme de décès ou d'infarctus chez ce patient:
RISQUE MORTALITÉ OU IM À 30 JOURS Toujours choisir le traitement en fonction du risque
TAUX DE TROPONINE I :
Quel est le score TIMI de notre patient?
TIMI : PRONOSTIC
En fonction de ce risque, quelle conduite est la plus appropriée?
RÉPONSE AU CAS No 2 :M. COSSETTE Réponse :
CAS No 3 : MME LAPLANTE Vignette no 3 : Mme Laplante, 60 ans RC : Douleur à la gorge et au membre supérieur gauche HMA : Mme Laplante se présente au bureau pour une douleur à la gorge ?et aet au MSG apparaissant à l'effort léger ou modéré depuis 7 semaines, ?habihabituellement soulagée en quelques minutes par de la Nitroglycérine sublinguale. Depuis 4 semaines, les douleurs sont un peu plus fréquentes mais seulement à l'effort et la Nitro (2 à 3 vaporisations) les soulage au bout de 5 à 10 minutes.
Élaborez votre stratégie de prise en charge de ce patient Bon, on décide? CLASSIFICATION OPÉRATIONNELLE D'UNE DOULEUR THORACIQUE +/- RÉCENTE
Des doutes? Vignette no 3 : Mme Laplante, 60 ans RC : Douleur à la gorge et au membre supérieur gauche HMA : Mme Laplante se présente au bureau pour une douleur à la gorge et au MSG apparaissant à l'effort léger ou modéré depuis 7 semaines, habituellement soulagée en quelques minutes par de la Nitroglycérine sublinguale. Depuis 4 semaines, les douleurs sont un peu plus fréquentes mais seulement à l'effort et la Nitro (2 à 3 vaporisations) les soulage au bout de 5 à 10 minutes.
% DE PROBABILITÉ MCAS : HISTOIRE
Tropo? TAUX DE TROPONINE I : VALEUR PRÉDICTIVE DE MORTALITÉ DANS SCA
Mesure du risque à court terme Quel est le risque à court terme de décès ou d'infarctus chez notre patiente:
RISQUE MORTALITÉ OU IM À 30 JOURS
Quel est le score TIMI de notre patiente?
SCORE TIMI
EE Je vais pratiquer une EE à but:
Protocole Bruce modifié. Epreuve d'effort d'une durée de 7 minutes, cessée pour DRS légère, cliniquement positive (douleur habituelle non-limitante) à partir de 5 minutes mais électriquement négative. Atteinte de 83% de la FCMP. Absence d'arythmie. Bonne réponse tensionnelle. Score de DUKE = + 3. EE PRONOSTIQUE  Score de DUKE: application
Exercice: Score de DUKE EE durée 5 minutes, DRS oppressive limitante, sous-décalage ST 2 mm. Quel est le risque de mortalité à 1 an?
Score de DUKE: application
Lequel n'est pas un facteur de mauvais pronostic à l'écho ou au mibi?
MIBI - THALLIUM & ÉCHO D'EFFORT?
RÉPONSE AU CAS No 3 :MME LAPLANTE Réponse :
Quiz : Que s'est-il passé entre 1990 et 2003?
CAS No 4 : MME DUPONT Vignette no 4 : Mme Dupont, 36 ans RC : Douleur thoracique HMA : Mme Dupont se présente au bureau pour une douleur thoracique droite et gauche, sous forme de petits coups de poignard, très fugaces, survenant depuis quelques mois de façon irrégulière sans lien avec l'effort ou le repos. ATCD : Diabète de type 2 (traité par diète) Élaborez votre stratégie de prise en charge de cette patiente CLASSIFICATION OPÉRATIONNELLE D’UNE DOULEUR THORACIQUE NON-RÉCENTE
Des doutes? Vignette no 4 : Mme Dupont, 36 ans RC : Douleur thoracique HMA : Mme Dupont se présente au bureau pour une douleur thoracique droite et gauche, sous forme de petits coups de poignard, très fugaces, survenant depuis quelques mois de façon irrégulière sans lien avec l'effort ou le repos. ATCD : Diabète de type 2 (traité par diète) % DE PROBABILITÉ MCAS : HISTOIRE EE DIAGNOSTIQUE - % DE PROBABILITÉ DE MCAS BASÉ SUR L'EE
RÉPONSE AU CAS No 4 : MME DUPONT Réponse :
SYNTHÈSE DE L’ APPROCHE DES DRS
Quiz : Qu'est-ce que c'est?
20 ou même 40 fois merci! |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
EE DIAGNOSTIQUE
