Points saillants du traitement des céphalées primaires

Stéphane Ledoux* m.d.
* A été consultant et/ou conférencier pour GSK, Janssen, Merck et Pfizer au cours de la dernière année

Objectifs pédagogiques
  • Distinguer les différentes médications utiles dans le traitement de la migraine selon leurs mécanismes d'action, leurs efficacités cliniques et leurs effets secondaires
  • Prescrire adéquatement, lorsque requis, un traitement prophylactique de la migraine
  • Traiter de façon sécuritaire les femmes atteintes de migraine et candidates à l'hormonothérapie de remplacement
  • Connaître les modalités thérapeutiques applicables à la céphalée de tension, la céphalée cervicogénique et la céphalée liée à la surconsommation médicamenteuse

Comment traitons-nous la migraine?

The MAZE Survey

CNS Drugs, 2002

Comment devrions-nous traiter la migraine?

Traitement de la migraine: recommandations gagnantes

  • Porter un diagnostic fiable
  • Éducation et réconfort
  • Tx non-pharmacologique
  • Tx pharmacologique:
  • Symptomatique
  • Prophylactique

JAMC 1997;156(9):1273-1287

Journal des céphalées

Traitement antimigraineux progressif (démarche traditionnelle)

Consultation Patterns for Migraine Patients (U.K. Data)

Micieli G. Suffering in silence. Migraine: A Brighter Future; 1993:1-7

Migraine: impact fonctionnel

Traitement antimigraineux ciblé

Proposition thérapeutique

  • Guide de pratique de la Société canadienne des céphalées: démarche ciblée selon l'épisode
  • US Headache Consortium: démarche ciblée selon le patient(e)
  • British Association for the Study of Headache (BASH): démarche progressive

Can Med Assoc J 1997;156(9):1273-1287; www.aan.com/professionals/practice

Quels sont les outils pour traiter la migraine?

Tx sx: migraine d'intensité bénigne

  • Ibuprofène (400-800mg)
  • Naproxen sodique (250-500mg)
  • AAS (650mg)
  • Acétaminophène (650mg; niveau III)

Can Med Assoc J, 1997; 156(9), p.1277

Douleur typique chez les migraineux

Lipton et al., Consultant 2000;40(Suppl):S8-S12.

Tx sx: migraine d'intensité modérée à sévère

  • Agoniste des récepteurs 5-HT1:
    • Sélectif: les triptans
    • Non-sélectifs: dérivés de l'ergot (DHE , ergotamine)
  • Analgésiques d'association (niveau III)

Can Med Assoc J, 1997; 156(9), p.1277

Inquiétudes face au Butalbital et l'Ergot

Butalbital
Ergot
  • Efficacité dans la migraine non démontrée
  • Risque d'abus
  • Céphalée d'origine médicamenteuse
  • Longue ½-vie (~35 hres)
  • Sujet au développement d'un phénomène de tolérance
  • Efficacité inférieure aux triptans PO dans les études comparatives directes
  • Liaison aux récepteurs non-spécifique et multiple
  • Effets secondaires sérieux: fibrose, vasoconstriction artérielle prolongée, nausée
  • Absorption erratique
  • Risque de tolérance et de COM
  • Catégorie X durant la grossesse

Agonistes 5-HT1B/D dans le traitement de la migraine

Nom générique Compagnie
Lancement
Dose PO
Dosage/24h

Sumatriptan

GSK
mid 1991
25-50-100
200

Zolmitriptan

Astra/Zeneca
mid 1997
2.5
10

Naratriptan

GSK
mid 1997
2.5
5

Rizatriptan

MSD mid 1998
mid 1998
5-10
20

Eletriptan

Pfizer
?
40-80
?160

Almotriptan

Janssen
?2004
12.5
?25

Frovatriptan

Élan
?
2.5
?7.5

Triptans: résultats cliniques

Paramètre Sumatriptan
(100mg) 		Naratriptan
(2.5mg) 		Zolmitriptan
(2.5mg)		 Rizatriptan
(10mg)

Réponse
(2hres)

 57 47 63 69

Absence de douleurs
(2hres)

 28 23 25 40

NNT
(réponse à 2hres)

 3.08 5.06 3.45 2.83

Gawel et al, 2001

Triptans vs non-triptans

  • Les essais cliniques des médicaments en vente libre excluent les patients avec impact fonctionnel élevé
  • Aucun analgésique n'est supérieur à un autre
  • NNT:
    • Acétaminophène: 5.2
    • Ibuprofène: 7.5
  • Aucune étude comparative directe
  • Étude de préférence: triptans (70%) vs analgésiques (21%)

Les triptans: effets secondaires et contre-indications

  • Classe généralement bien tolérée et sécuritaire
  • Sx associés les plus fréquemment rapportés:
    • Nausée
    • Étourdissement
    • Somnolence
    • Asthénie/fatigue
    • Sx « thoraciques »
  • Contre-indications: MCAS, ACV, HTA mal contrôlée, utilisation simultanée de dérivés de l'ergot ou de d'autres agonistes 5-HT1

Triptans: interactions médicamenteuses

  • IMAOs:
    • Moclobemide (Manerix) et non-sélectifs
    • Éviter de donner les triptans avant 14 jours après l'arrêt de l'IMAO sauf pour naratriptan
  • ß-bloqueurs: limiter à 5mg par prise de rizatriptan en présence de propranolol
  • ISRSs: absence d'interaction significative
  • Dérivés de l'ergot: intervalle de 24 hres

Quel triptan choisir?

  • Les triptans sont les médicaments les plus spécifiques et les plus efficaces; ils se distinguent peu par leur profil d'efficacité et d'effets secondaires
  • Définir avec plus de précision le profil de l'attaque migraineuse peut améliorer l'efficacité des triptans
  • La réponse à un triptan demeure idiosyncratique

Et la prophylaxie?

Fréquence des migraines d'un patient en cabinet

  • 15%: quelques épisodes par année
  • 50%: 1-4 épisodes par mois
  • 35%: 3 épisodes par semaine

Zagami et al, The Headaches, 2nd ed

Traitement prophylactique: quand?

  • Plus de 3-4 épisodes sévères par mois mal contrôlés malgré un traitement symptomatique adéquat
  • Plus de 2-3 utilisations par semaine d'un traitement symptomatique
  • Avant d'introduire un traitement prophylactique, obtenir un journal des céphalées représentant un minimum d'un mois

Migraine: traitement préventif

Traitement prophylactique: durée?

  • Minimum de 3 mois
  • Consensus empirique: 6-12 mois
  • 25% des patients demeurent asymptomatiques à long-terme malgré l'arrêt du traitement

Et la ménopause?

Migraine: prévalence en fonction de l'âge et du sexe

L'influence de la ménopause sur la migraine

  • Ménopause physiologique: améliore la migraine
  • Ménopause chirurgicale: aggrave la migraine
  • Péri-ménopause: peut être améliorée par l'hormonothérapie de remplacement
  • Post-ménopause: peut être aggravée par l'hormonothérapie de remplacement

Hormonothérapie de remplacement, migraine et ACV

  • Absence d'études prospectives sur la relation entre la migraine, l'hormonothérapie de remplacement et l'ACV
  • Absence d'effet protecteur de l'hormonothérapie sur le risque d'ACV
  • Absence de contre-indication particulière à l'hormonothérapie de remplacement chez la migraineuse

Traitement de la céphalée secondaire à l'hormonothérapie de remplacement

  • Réduire le dosage d'oestrogènes et fractionner la dose
  • Modifier le type d'oestrogènes (conjugué vs oestradiol pur vs oestrogène synthétique vs oestrone pur)
  • Dosage cyclique vs continu
  • Formulation orale vs transdermique
  • Ajouter un androgène ou considérer un modulateur sélectif du récepteur des oestrogènes

Mais si elle avait une céphalée de tension...

Traitement symptomatique de la céphalée de tension épisodique

Médicament
Efficacité
Effets sec

Analgésiques

aspirine
2+
2

acétaminophène

2+
1

AINS

indométhacine
3
2

Ibuprofène

2+
2

naproxène

3+
2

Association

Excedrin
3+
2

Fiorinal

3+
3

Relaxants musculaires

0 (?)
3

Traitement de la céphalée de tension chronique

  • Prophylaxie: amitriptyline 10-150mg PO HS
  • Non-pharmacologiques: efficacité inconnue
  • Autres (Toxine botulinique): efficacité inconnue
  • Analgésiques simples en continu et benzodiazépines: inefficaces et/ou nuisibles

Clin Evid, 2002

Mais il faut d'abord éliminer la céphalée liée à la surconsommation médicamenteuse

Sevrage des Rxs dans la COM

  • Abrupte pour la plupart des analgésiques
  • Graduel pour ceux contenant des barbituriques
  • Considérer l'introduction simultanée d'une prophylaxie
  • Limiter le traitement symptomatique (AINSs à longue action, triptans, DHE) aux céphalées résiduelles modérées à sévères

COM: pronostic

  • Taux de rechute: 23-40%
  • Facteurs de mauvais pronostic:
    • Prise de barbituriques
    • Prise d'opiacés
    • Présence d'une dépression

Céphalée cervicogénique: traitement

  • Souvent confondue avec la céphalée de tension chronique associée à une sensibilité des structures péricrâniennes ou à la névralgie occipitale
  • Exclue la spondylarthrose comme cause sous-jacente
  • Le traitement dépend de la cause sous-jacente (tumeurs, fractures, infections, PAR, etc)

Prescription de départ

  • Livret éducatif et calendrier
  • Cesser Fiorinal C-1/4
  • Imitrex 50-100mg PO PRN ou Zomig 2.5mg PO PRN ou Maxalt 10 mg PO PRN si céphalée résiduelle modérée à sévère (limiter à 2-3 utilisations par semaine)
  • Considérer l'introduction d'un agent préventif (Elavil 25 mg PO HS par exemple)
  • Revoir dans 4-6 semaines