Jacques De Léan MD
neurologue MSc CHA Québec
Les 3 questions neurologiques
- Y a-t-il lésion ?
- Où est la lésion ?
- Quelle est la lésion ?
Les Céphalées
Primaire
- Pas de lésion structurelle associée
- Parfois sévères mais de nature bénigne
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Secondaire
- Causée par un processus pathologique structurel
- Sérieuse ou bénigne
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Coexistence jamais exclue !
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Les céphalées primaires
- Migraine sans et avec aura
- Céphalée de tension
- Horton
- Autres
Algorithme décisionnel du mal de tête
Drapeaux rouges
- Le premier mal de tête
- La pire céphalée
- Mal de tête subaigu avec accroissement de la fréquence et de l'intensité de la douleur
- Céphalée + fièvre, raideur méningée, nausées et vomissements
- Début > 50 ans
- Première céphalée chez un sujet porteur de néoplasme ou séropositif (VIH)
- Céphalée non-migraineuse avec aura associée à des signes et symptômes focaux
- Mal de tête avec oedème de la papille ou altérations des fonctions cognitives
Migraine sans aura *
- Crises: 5 de 4 à 72 heures
- Douleur: 2 de 4
- Hémicrânienne
- Pulsative
- Intensité moyenne ou sévère
- Intolérance à l'activité physique habituelle
- Avec 1 de 2
- Nausée et/ou vomissements
- Photophobie, phonophobie ou osmophobie
- Sans lésion cérébrale
Migraine avec aura *
Symptômes neurologiques focaux:
- Apparition progressive
- Durée de moins de 60 minutes
- Suivis (98 %) de céphalée dans les 60 minutes
- Visuels ou sensitifs
Céphalée de tension*
- 10 épisodes de 30 minutes à 7 jours
- 2 caractéristiques
- bilatérale
- pression ou serrement
- intensité faible ou modérée
- pas d'aggravation à l'activité physique habituelle
- deux caractéristiques
- ni nausée ni vomissements
- ni photo ni phonophobie ou une seule des deux
- pas de lésion intracrânienne
Céphalée de Horton*
- Au moins 5 crises de 1 aux deux jours jusqu'à 8 par jour
- Durée de 15 min. à 3 heures
- Douleur unilatérale, orbitaire, sus-orbitaire et/ou temporale grave
- Un des symptômes suivants :
- Conjonctive injectée, larmoiement, myosis, ptosis, oedème palpébral
- Sudation faciale, rhinorrhée, congestion nasale
- pas de lésion intracrânienne
* IHS, Headache Classification 2nd Edition. Cephalalgia 2004
EEG
- EEG en pratique courante - pas très utile
- Position de l'AAN
L'EEG n'est pas utile dans l'évaluation de routine de sujets présentant des céphalées. L'EEG demeure utile si les céphalées sont atypiques et s'accompagnent de symptômes évocateurs d'épilepsie ou de pertes de conscience répétées.
Imagerie
- IRM: anomalies non spécifiques de la substance blanche chez 12 à 14 %
- 15 études de TDM + IRM chez 1440 migraineux:
- lésions expansives: 0,3 %
- malformations vasculaires: 0,07 %
- anévrismes sacciformes: 0,07%
- TMD ou IRM : non justifiées sauf s'il y a:
- un changement important récent des caractéristiques des céphalées
- des antécédents de crises convulsives
- des signes ou des symptômes neurologiques focaux, sauf s'ils sont typiques des symptômes d'aura du patient
LCR
Si possibilité de:
- Méningite
- Encéphalite
- Syndromes d'hypertension ou d'hypotension intracrânienne
- Hémorragie sous-arachnoïdienne
HSA: détection par la TDM
- Jour 1 95 %
- Jour 3 74 %
- Semaine 1 50 %
- Semaine 2 30 %
- Semaine 3 ≈0 %
HSA: détection dans le L.C.R.
- 12 heures 100%
- 1 semaine 100 %
- 2 semaines 100%
- 3 semaines >70 %
- 4 semaines >40 %
Céphalées éveilleuses
- Secondaires
- Lésions expansives intra-crâniennes
- Apnée obstructive
- Primaires
- Migraine
- Horton
- Hémi-crânies paroxystiques
- Céphalée hypnique
Hémi-crânies paroxystiques
- Douleur d'intensité modérée
- Durée de 2-30 minutes
- Manifestions autonomes
- Formes
- Réponse à l'indométhacine
Céphalée hypnique primaire
- Douleur d'intensité modérée
- Durée de 15-180 minutes
- > 50 ans
- Pas de manifestation autonome
Céphalées matinales
- Céphalées éveilleuses secondaires et primaires
- Céphalée de surconsommation médicamenteuse
- Céphalée associée à la dépression
- Migraine chronique
Céphalées déclenchées par l'effort
- Secondaire
- Primaires
- Céphalée liée à l'exercise
- Céphalée liée à l'activité sexuelle
- Pré-orgasmique
- Orgasmique
Céphalée à la toux
- Secondaire
- Arnold-Chiari type I
- Maladies vasculaires carotidiennes ou vertébro-basilaires
- Anévrysmes cérébraux
- Lésions expansives intra-crâniennes
- Primaire
Migraine et cervicalgie
- Primaires
- Douleurs cervicales fréquentes avec la migraine et céphalée de tension
- Secondaires
- Céphalée cervicogénique (IHS)
- Secondaire à une pathologie cervicale causale autre que spondylose cervicale
Transformation migraineuse
Transformation migraineuse
- Secondaire
- CSM (Céphalée de Surconsommation Médicamenteuse)
- Ergotamine
- Triptans
- Analgésiques
- Opiacés
- Primaire
Céphalée de Surconsommation Médicamenteuse
- Céphalée
- > 15 jours / mois
- Émule une céphalée de tension
- Sauf une migraine sans aura avec les triptans
- Consommation
- ≥ 10 jours / mois ≥ 3 mois
- Sauf ≥ 15 jours / mois ≥ 3 mois pour analgésiques
- Retour à l'état antérieur en 2 mois après cessation
Céphalée chronique quotidienne **
- Primaire
- Céphalée de tension
- Migraine chronique
- Céphalée persistante de novo
- Hemicrania continua
- Secondaire
- CSM
- Céphalée post-traumatique
- Céphalée cervicogénique
- Céphalée secondaire à des maladies vasculaires
- Malformation artério-veineuse
- Artérite
- Dissection
- Hématome sous-dural
- Céphalée associée à des pathologies non-vasculaires
- Hyertension intra-crânienne
- Infection
- Lésions expansives
- Autre
- Dysfonction temporo-mandibulaire
- Sinusite
** Adapté de Lipton, AHS syllabus 11/02
Céphalées primaires brèves
- < 4 heures
- Horton
- Hémicranies paroxystiques
- Céphalée hypnique
- < 1 minute
- Céphalées en coup de pic à glace (stabbing headache)
- SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache with Conjonctival injection and Tearing)
Céphalée en coup de pic à glace
- Primaire
- 80 % ≤ 3 secondes
- Localisation variable
- Migraine: 40 %
- Horton: 30 %
- Secondaire
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