Prise en charge des expositions aux liquides biologiques

Dr Pierre Robillard MD
Institut national de santé publique du Québec
Département d'épidémiologie, de biostatistique et de santé au travail
Université McGill

À l'issue de cette présentation, le participant sera en mesure de:

• évaluer le risque d'acquisition d'une infection à la suite d'une exposition à un liquide biologique;
• établir un plan d'intervention;
• discuter des enjeux de la prophylaxie post-exposition (PPE) non professionnelle.

Plan de la présentation

Infections transmissibles par le sang

• Virus de l'hépatite B (VHB)
• Virus de l'hépatite C (VHC)
• Vide l'immunodéficience humaine (VIH)

Paramètres du risque de transmission

• Probabilité de subir une exposition
• Probabilité que la source soit infectée
• Probabilité de séroconversion

Expositions à risque

• Percutanée
  • piqûre
  • coupure
  • égratignure
  • morsure
• Éclaboussure et contact direct
  • muqueuse
  • peau non saine

Liquides à risque

	VIH	VHB	VHC
Sang et dérivés	X	X	X
Liquides teintés sang	X	X	X
Sperme + séc. vaginale	X	X	X
Liquide :
Péritonéal	X	X	X
Synovial	X	X
Céphalo-rachidien	X	X
Amniotique	X	X
Péricardique	X	X
Salive	X	X	X

Prévalence du VHB et du VHC

Estimation pour VHB		Estimation pour VHC
urbain	0,6 %	pop. générale	1,0 %
rural	0,3 %
Plus élevée chez :		Plus élevée chez :
hommes	3:1	hommes	2:1
UDI	5-10 %	UDI	70-90 %

Hépatite B - Facteurs de risque

• Provenance d'une région à forte endémicité
• Multiples partenaires sexuels
  • homosexuels
  • bisexuels
  • hétérosexuels
• Partenaire sexuel infecté ou à haut risque
• UDI (5 -10 %)
• Contacts familiaux étroits d'un cas

Hépatite C - Facteurs de risque

• UDI (70-90 % au Canada)
• Provenance d'une région à forte endémicité
• Réception de sang ou produits sanguins avant 1990
• Réception de facteurs de coagulation dérivés du plasma avant 1985
• Hémodialysé
• Avoir subi une exposition professionnelle au VHC

Prévalence du VIH - Taux par mille

	Hommes		Femmes		Total
	N	Taux	N	Taux	N	Taux
Montréal	6 690	9,2	1 070	1,3	7 760	5,0
Autres	1 930	0,9	290	0,1	220	0,5
Province	8 620	3,1	1 360	0,5	9 980	1,7

VIH - Facteurs de risque

• Provenance d'une région à forte endémicité
• Multiples partenaires sexuels
  • homosexuels
  • bisexuels
  • hétérosexuels
• Partenaire sexuel infecté ou à haut risque
• UDI (5 –20 % au Canada)
• Réception de sang ou produit sanguin avant 1985

Risque de séroconversion

HBV
Percutanée		2 - 40 %
Source	e + :	30 - 40 %
Source	e - :	2 - 6 %
HCV
Percutanée		1 - 2 %

Risque de séroconversion VIH - Exposition professionnelle

Exposition percutanée
	0,32 %	(0,18-0,46 %)
Exposition mucocutanée
	0,3 %	(0,0006-0,18 %)

Risque de séroconversion - Facteurs associés

	OR	IC (95 %)
Blessure profonde	15,0	6,0 - 41,0
Instrument dans vaisseau	4,3	1,7 - 12,0
Sang visible	6,2	2,2 - 21,0
Sida terminal	5,6	2,0 - 16,0
Prise d'AZT	0,19	0,06 - 0,52

Risque de séroconversion - Nombre de facteurs de risque

Aucun	0,02 %
1 facteur	0,09 - 0,32 %
2 facteurs	0,5 - 1,9 %
3 facteurs	3,0 - 9,2 %
4 facteurs	24,6 %

Risque de séroconversion VIH - Exposition non professionnelle

• Risque par partage de seringues

0,67 %

Risque de séroconversion VIH - Exposition sexuelle

Type de relation	Risque par épisode	Commentaires
Anale réceptive	0,1 % à 3,0 %	Le risque augmente avec les ITS, la charge virale de la source, un traumatisme à la muqueuse
Vaginale réceptive	0,2 % à 0,8 %
Anale insertive	0,03 %
Vaginale insertive	0,03 % à 0,09 %
Fellation (avec éjaculation)	inconnu	Cas documenté isolé

Risque de séroconversion - Source

• VIH
  • Charge virale élevée
    • mesure
    • stade terminal
    • rétrovirose
• VHB
  • Porteur Age
  • Hépatite aiguë
• VHC
  • Charge virale?

Traitement immédiat

• Percutanée
  • faire saigner sans pincer fortement
  • nettoyer plaie avec savon ou antiseptique
  • pas de solution irritante ou corrosive
• Muqueuse
  • pas de solution irritante ou corrosive
  • rincer
• Peau
  • nettoyer plaie avec savon ou antiseptique
  • pas de solution irritante ou corrosive
• Trousse de départ d'ARV

Prophylaxie HBV

Travailleur		Source
Statut vaccinal	Taux anti-HBS	HBSAg + et haut risque	Faible risque ou négative
Vacciné répondeur	> = 10 UI/I	aucune action	aucune action
Vacciné réponse inconnue	Évaluer
	> = 10 UI/I	aucune action	aucune action
	Taux inconnu à 48 hres ou <10 UI/I	HBIG + dose de rappel	dose de rappel
Vacciné non répondeur		HBIG	aucune action
Non vacciné ou 1 dose	> = 10 UI/I	aucune action	aucune action
	Taux inconnu à 48 hres ou < 10 UI/I	HBIG + vaccination calendrier accéléré	vaccination

Prophylaxie - Source VIH +

Exposition	Prophylaxie	Antirétroviraux
À du virus concentré	Recommandée	Combivir + NEL
Percutanée
Risque accru	Recommandée	Combivir + NEL
Risque non accru	Recommandée	Combivir
Mucocutanée
Risque accru	Recommandée	Combivir + NEL
Risque non accru	Recommandée	Combivi

Risque accru

Percutanée Blessure profonde Sang visible sur l'instrument Instrument provenant directement d'un vaisseau sanguin Charge virage élevée chez la source > 1 500 copies/ml sur un test récent (< 3 mois)

Mucocutanée Quantité importante de sang Temps de contact prolongé Charge virale élevée chez la source

Prophylaxie - Source à haut risque

Exposition	Prophylaxie	Antirétroviraux
Percutanée
Risque accru	Offerte	Combivir
Risque non accru	Offerte	Combivir
Mucocutanée
Risque accru	Offerte	Combivir
Risque non accru	Offerte	Combivir

PPE VIH

• Quand
  • le plus tôt possible
  • Inutile après 72 heures
• Durée
  • 28 jours

PPE : posologie

AZT			Combivir bid
	300 mg
3TC
	150 mg
Nelfinavir
(3 co 250mg tid)

Suivi sérologique

	Temps 0	6 sem.	3 mois	6 mois
VIH
anti-VIH
VHB
anti-HBs
HBsAg
VHC
ALT
anti-VHC

Effets secondaires - (ATZ + 3TC = Combivir)

AZT fatigue malaise asthénie insomnie céphalée nausée anémie neutropénie

3TC céphalée douleur abdominale diarrhée pancréatite (rare)

Effets secondaires

NELFINAVIR Nausée Diarrhée Hyperglycémie Élévation du cholestérol et des triglycérides de même que des enzymes hépatiques Allergie, si patient allergique au colorant bleu indigo

INDINAVIR Nausée Céphalée Hyperglycémie/diabète Élévation des enzymes hépatiques Hyperbilirubinémie Néphrolithiase Crystallurie Hématurie

Suivi médical - ARV

	Médicament	Tests*		Commentaires
	AZT	FSC		Intolérance fréquente Prendre avec repas
	3TC			Bien toléré
	Nelfinavir	Fonction hépatique (ALT) Fonction rénale Analyse d'urine Glycémie		Prendre avec repas ou collation
* temps 0, 2 sem. et 4 sem.

Circonstances spéciales - Résistance

• Suspicion de résistance chez source
  • progression clinique malgré thérapie
  • augmentation de la charge virale
  • diminution des cellules CD4+
  • test de résistance
• Conduite
  • envisager de donner des ARV que la source ne prend pas
  • ajouter un médicament d'une classe que le patient ne prend pas

Classes des ARV

Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse	Inhibiteurs non nucléosidiques inverse	Inhibiteurs de la protéase
INTI	INNTI	IP
Abacavir (ABC) Didanosine (ddI) Lamivudine (3TC) Stavudine (d4T) Zalcitabine (ddc) Zidovudine (AZT, ZDV)	Delavirdine (DLV) Efavirenz (EFV) Névirapine (NVP)	Amprenavir (APV) Indinavir (IDV) Lopinavir/r (LPV/r) Nelfinavir (NTV) Ritonavir (RTV) Saquinavir (SQV)

Counselling

• Risque d'infection chez travailleur exposé
  • niveau de risque présenté par l'exposition
• Moyens à prendre pour éviter la transmission pendant les 6 prochains mois
  • éviter rapport sexuel ou utiliser systématiquement le condom
  • éviter grossesse et ne pas allaiter
  • ne pas donner sang, plasma, tissus, organes ou sperme
  • ne pas partager brosses à dents, rasoir ou seringues
• Prophylaxie post-exposition et le suivi
  • utilité des tests de dépistage
    • diagnostic précoce
    • origine professionnelle de l'infection
  • signification d'un résultat (positif ou négatif)
  • utilisation prophylactique de médications en terme de toxicité, efficacité et suivi nécessaire
    • immunoglobulines, vaccin
    • antirétroviraux
  • counselling spécial si grossesse
  • moyens pris pour assurer la confidentialité
  • référence psychosociale PRN

Circonstances spéciales - Grossesse - Allaitement

• Ne pas allaiter
• Grossesse pas une contrindication
• Counselling spécial
  • risque de séroconversion selon type d'exposition
  • stade de grossesse
    • premier trimestre plus dangereux
  • ce qui est connu et pas connu
    • traverse barrière placentaire :
      • AZT, ddI, 3TC, Nevirapine (humain)
      • ddC, d4T, Indinavir (animal)
      • Delavirdine, Ritonavir, Saquinavir, Nelfinavir (inconnu)
    • Cancérogène :
      • AZT, ddC (animal)
      • ddI, 3TC (non)
      • autres (inconnu)

PPE non professionnelle

• Sexuelle
  • Risque semblable à une exposition professsionnelle au sang
  • Risque d'expositions répétées est plus grand
  • L'accès à la source est plus difficile
  • Le risque est plus difficile à évaluer
  • La population susceptible de recevoir de la PPE est plus grande
  • La fidélité à la PPE plus forte chez HRH que chez les travailleurs de la santé
  • On devrait probablement confiner aux sources connues ou découvertes infectées
• Partage de matériel d'infection
  • Risque plus élevé que lors d'une exposition professionnelle au sang
  • Risque d'expositions répétées est beaucoup plus grand
  • L'accès à la source est très difficile
  • Le risque est difficile à évaluer mais est non négligeable
  • La fidélité à la PPE chez les UDIs est inconnue
  • On devrait probablement confiner aux sources connues ou découvertes infectées
  • Devrait-on envisager une forme de TOD?

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