Les composantes de la réponse sexuelle:
Aspects médicaux et sexologiques
Le désir

Dr Hélène Dugré M.D.
Sylviane Larose, Sexologue

À l'issue de cette présentation, le participant sera en mesure de:

• Reconnaître l'impact des changements hormonaux sur la réponse sexuelle
• Identifier les éléments spécifiques à rechercher à l'anamnèse et à l'examen pour établir le diagnostic différentiel
• Reconnaître le syndrome de déficience en androgènes
• Connaître les diverses options thérapeutiques et choisir le traitement approprié.

Trouble du désir sexuel hypoactif à la ménopause et chez l'homme d'âge mûr

Prévalence selone l'étude de Laumann et al. (1992)

• Echantillon de 1749 femmes âgées entre 18 et 59 ans
• 43% des femmes rapportaient éprouver des difficultés sexuelles au cours des 12 derniers mois
• 22%: Manque d'intérêt pour le sexe
• 14%: Trouble d'excitation sexuelle et lubrification
• 7%: Dyspareunie

Définition trouble du désir sexuel hypoactif chez la femme (consensus AFUD, 1998)

Manque (ou absence) persistant ou répété de fantaisies sexuelles/pensées et/ou désir pour l'activité sexuelle et/ou de réceptivité, causant une détresse personnelle

Impact des changements hormonaux de la ménopause sur la fonction sexuelle

• Diminution du niveau d'oestrogènes
  • Atrophie urogénitale
    • Dyspareunie secondaire
• Baisse du flux sanguin
  • Diminution de la lubrification
  • Sensation réduite
• Diminution de la testostérone
• Baisse de la libido chez un certain nombre de femmes, surtout lors de la ménopause chirurgicale (HAT-SOB) mais rôle dans la ménopause naturelle moins claire

Substances endogènes affectant le désir sexuel

L'augmentation de la dose ou de l'activité est favorable; la diminution est défavorable		L'augmentation de la dose ou de l'activité est défavorable; la diminution est favorable
Neurotransmetteurs Dopamine Norépinéphrine Hormones Testostérone DHEA/DHEA-S Oestrogènes (femme) Cortisol (aigu)		Neurotransmetteurs Sérotonine (5HT2) Hormones Prolactine Progestérone Hormone thyroïdienne ( Oestrogènes (homme) Cortisol (chronique)

Le désir (Histoire de cas)

• Madame Dupont se présente avec un trouble du désir. Elle est âgée de 52 ans. Le trouble du désir est présent depuis quelques années mais semble s'être amplifié au cours des deux dernières années. Son conjoint a pris une retraite hâtive et Madame a perdu son emploi il y a 6 mois. Elle refuse maintenant toutes ses avances.

Éléments importants à rechercher à l'anamnèse sexologique

• Trouble primaire vs secondaire
• Si secondaire
  • Circonstances concomitantes
  • Mode d'apparition
  • Mode d'évolution
  • Durée
• Situationnel vs global
  • Variabilité avec ou sans partenaire
  • Selon type d'activité sexuelle
• Souffrance psychologique

Bilan de base médicosexologique

• Désir
• Excitation
• Orgasme
• Statut psychologique (anxiété/dépression)
• Statut hormonal
• Conditions médicales et médication
• Style de vie: Fatigue, distractions (ex.: Travail, enfants)
• Image corporelle
• Fonction sexuelle du partenaire
• Relations interpersonnelles, de couple
• Motivation - Désire-t-elle être sexuelle ?

Diagnostic différentiel du désir sexuel hypoactif

• Conditions médicales associées
  • Dépression
  • Troubles endocriniens
    • Syndrome de déficience en oestrogènes uro-génitale en post-ménopause
    • Hyperprolactinémie
    • Hyper ou hypothyroïdie
    • Syndrôme de déficience en androgène chez la femme

Investigation

• Bilan hormonal (si perte globale du désir sexuel)
  • TSH
  • Prolactine
  • Testostérone
• Examens psychologiques complémentaires
  • Evaluation sexologique/psychologique individuelle à la recherche: Anxiété, dépression, trouble de la personnalité
  • Evaluation du couple: Communication, pouvoir, interaction sexuelle

Évaluation du trouble du désir - les causes psychologiques

• Niveau de stress
• Présence d'état dépressif
• Ambivalence ou colère face à l'autre sexe
• Secondaire à un traumatisme (violence, viol, abus sexuel)
• Expériences sexuelles ou amoureuses difficiles
• Peur de l'intimité
• Difficulté à accorder de la place au plaisir dans sa vie
• Pauvreté fantasmatique ou anxiété face à ses fantasmes
• Éducation familiale, religieuse ou sexuelle négative ou rigide (masturbation, plaisir dans sexualité, notion de péché)
• Image corporelle négative
• Pensées négatives face à la sexualité

Les causes relationnelles

Difficultés liées au vécu de l'intimité

• indifférence face au partenaire
• conflits importants non réglés
• jeu de pouvoir dans le couple
• difficultés de communication
• peu d'espace accordé au couple

La perception du partenaire comme désirable

• attraction face au partenaire
• difficultés liées à l'hygiène
• partenaire perçu comme un piètre amant (caresses absentes ou très limités, relation rapide, partenaire souffrant d'une dysfonction sexuelle)

Modification du style de vie

• départ des enfants
• retraite - changement liés au travail
• crainte d'être surpris par les enfants

Les causes sexuelles

• Connaissance insuffisante des éléments pouvant influencer le désir sexuel
• Difficulté à percevoir ou à sentir son désir
• Pensée intrusives

Diagnostic différentiel

• Trouble de l'excitation
• Dyspareunie
• Anorgasmie
• Le trouble du désir peut être secondaire à une dysfonction sexuelle

CAS CLINIQUE #1
Béatrice, 46 ans, mariée depuis vingt ans

RC:	Baisse du désir sexuel global depuis deux ans
Hx:	Lubrification normale mais difficulté à atteindre l'orgasme depuis deux ans Pas de symptôme anxio-dépressif majeur mais diminution de l'énergie vitale Relation conjugale harmonieuse HAT-SOB il y a deux ans Sous HRT depuis: Prémarine 0,9 mg car souffre de bouffées de chaleur
E/P:	Sans particularité

Situations appropriées pour considérer la prescription de testostérone chez les femmes en ménopause
(recommandations de la S.O.G.C.)

• Baisse de libido suite à une ovariectomie bilatérale
• Baisse de libido suite à une ménopause naturelle sans autres causes apparentes ou en présence de d'autres symptômes d'hypoandrogénisme.

Autres facteurs à considérer dans la prescription de testostérone chez les femmes
(recommandations de la S.O.G.C.)

• La décision de traitement repose sur des facteurs cliniques et non sur les niveaux hormonaux
• Chez les femmes préménopausées, il n'y a actuellement aucune indication
• Ne devrait pas être administrée sans une administration concomitante d'oestrogènes
• La testostérone est partiellement métabolisée en oestrogènes et devrait donc être opposée par un progestatif chez une femme qui a son utérus

Préparation d'androgènes disponibles au Canada (intramusculaire)

• Intramusculaire
  • Enanthate de testostérone (250 mg/ml): 100 mg toutes les quatre semaines
    Delatestryl ®Squibb
  • Enanthate de testostérone (150 mg/ml) et 7,5 mg/ml de diénantrate d'oestradiol et 1 mg/ml de benzoate d'oestradiol: 0,5 ml toutes les quatre à six semaines
    Climact
    Plus 10 mg/ml de valérianate d'oestradiol: 0,5 ml dans la même seringue toutes les quatre à six semaines
    Delestrogen ®Squibb
    
  • Cypionate de testostérone 100 mg/ml: 1 ml toutes les quatre semaines
    Depo-testostérone ®Pharmacia-UpJohn

Préparation d'androgènes disponibles au Canada (orale et topique)

• Orale
  • Undécanoate de testostérone 40mg/capsule: 40 mg par jour ou aux deux jours
    Andriol ®Organon
  • Fluoxymestérone 5 mg: 5 mg aux deux jours
    Halotestin ®Pharmacia-UpJohn
  • Méthyltestostérone 10mg/20mg: Dosage individualisé
    Metandren ®Novartis Pharma
• Topique
  • Propionate ou cypionate de testostérone 2% dans une gelée de pétrole: Application quotidienne génitale en évitant le clitoris, 1/4 de cuillerée à thé

Suivi du remplacement des androgènes
(recommandations de la S.O.G.C.)

• Réévaluation des symptômes après un essai thérapeutique de deux à trois mois.
• Si le degré de soulagement des symptômes justifie de poursuivre le traitement, il est prudent de réévaluer le profil lipidique après trois à six mois de thérapie

CAS CLINIQUE #2
Léa, âgée de 55 ans, en couple depuis 25 ans

RC:	Baisse du désir secondaire global depuis trois ans
Hx:	Trouble de lubrification avec inconfort à la pénétration Difficulté à atteindre l'orgasme depuis deux ans Absence de plaisir et de satisfaction sexuelle Tension dans le couple Symptômes de dépression majeure depuis un an Ménopausée depuis deux ans, non-intéressée à l'HRT
E/P:	Signes légers d'atrophie génitale

Médicaments psychotopes associés à une dimition du désir sexuel

Anti-dépresseurs ISRS Tricycliques IMAO Lithium		Alternatives Néfazodone ®Serzone Bupropion ®Wellbutrin Mirtazapine ®Remeron
Anxiolytiques Benzodiazépines		Buspirone ®Buspar
Neuroleptiques

Intervention sexologique

• Développement de la conscience de son corps
• Développement d'une image positive de soi (sensualité, perception de soi et de son désir)
• Développement de la communication de couple
• Développement de l'intimité dans le couple
• Intervention sur les pensées négatives face à la sexualité
• Développement d'une image de soi comme sujet désirable et désirant
• Développement d'une fantasmatique sexuelle

Déficience androgénique chez l'homme vieillissant
CAS #1: M. SAVARD

58 ans, marié

• Troubles de l'humeur
  • Irritabilité et léthargie
  • Manque de motivation
  • Baisse de l'énergie mentale
  • Symptômes dépressifs
• Symptômes physiques
  • Manque d'énergie
• Sexualité
  • Baisse de la libido
  • Dysfonction érectile
  • Diminution de l'intensité de l'orgasme

Antécédents médicaux

• Bilan général
  • Rien d'anormal
  • Aucun symptôme de dépression majeure
• Problèmes de santé antérieurs
  • Hypertension artérielle
  • Dyslipidémie
• Médication
  • Quinapril, 10 mg par jour
  • Atorvastatine, 10 mg par jour
• Mode de vie
  • Tabagisme
  • Alcool : 8 onces par semaine

Examen physique

• Complet
  • Rien d'anormal, sauf une obésité abdominale
• Caractéristiques sexuelles secondaires (taille, pilosité)
  • Normales
• Organes génitaux externes
  • Testicules mous
• Examen rectal
  • HBP légère

Diagnostic différentiel

• Dépression
• Épuisement (stress)
• Problèmes relationnels ou psychosociaux
• Trouble hormonal
  • Hypogonadisme
  • Hypothyroïdie
  • Hyperprolactinémie
• Dysfonction érectile d'origine vasculaire ou psychogène

Analyses

Biochimiques glycémie à jeun bilan lipidique hémoglobinémie et hématocrite taux d'ALT créatininémie APS

Hormonales taux de testostérone biodisponible ou taux calculé de testostérone libre TSH si testostérone biodisponible a baissé: LH prolactine

Diagnostic différentiel de l'hypogonadisme

• Primaire (d'origine testiculaire)
  • Hypogonadisme avec élévation des gonadotrophines
  • Taux de LH ou de FSH élevés
• Secondaire (d'origine hypophysaire)
  • Hypogonadisme avec baisse des gonadotrophines
  • Faible taux de LH ou de FSH
• Hypogonadisme partiel associé au vieillissement
  • Taux de LH normal ou légèrement élevé

Préparations de testostérone offertes au Canada

Appellation générique	Marque	Dose recommandée
Préparations intramusculaires
Énanthate de testostérone	DelatestrylMD	200 à 400 mg toutes les 3 à 4 semaines
Cypionate de testostérone	Depo-testostérone	200 à 400 mg toutes les 3 à 4 semaines
Préparations pour voie orale
Undécanoate de testostérone	AndriolMD	120 à 160 mg en 2 doses fractionnées après repas
Préparations transdermiques
Testostérone USP	AndrodermMC	5 mg par jour (2 timbres)
Gel de testostérone	AndrogelMC	25 ou 50 mg par jour

Contre-indications de l'androgénothérapie substitutive

Absolues

• Cancer de la prostate
• Cancer du sein
• Polycythémie (Ht > 55 %)
• Hypertension artérielle non maîtrisée

Relatives

• Apnées du sommeil
• HBP obstructive
• Insuffisance cardiaque (classe III ou IV de la NYHA)

Surveillance de l'androgénothérapie*

Evaluation clinique Questionnaire Degré global d'énergie Sensation de bien-être Fonction sexuelle Examen physique Tension artérielle Recherche des signes d'oedème des membres inférieurs Toucher rectal

Analyses sanguines APS Bilan lipidique Fonction hépatique Hb et Ht

* Après 3 mois, tous les 6 mois pendant 2 ans; et ensuite, chaque année.

Points à retenir

• Indications de l'androgénothérapie
  • Tableau clinique compatible
  • Preuves biochimiques d'une baisse de testostérone
  • Vérification préalable de l'état de la prostate et du taux de APS
• Envisager un traitement spécifique de la DE dans la plupart des cas
• Les risques à long terme de l'androgénothérapie substitutive chez les hommes d'âge mûr ne sont pas encore connus, notamment ses effets possibles sur les maladies cardiovasculaires et sur la prostate.

Quand référer au sexologue ou au psychologue pour un counselling individuel ou en couple ?

• Dysfonction primaire ou chronique
• Multiples dysfonctions
• Histoire d'abus actuel ou passé (sexuel, verbal, physique)
• Troubles psychologiques sévères
• Etiologie indéterminée
• Pas de réponse au traitement
• Relation maritale problématique

Pronostic

• Le trouble du désir sexuel est le plus difficile des troubles sexuels à traiter.
• Plusieurs éléments interagissent pour éveiller le désir sexuel.
• L'évaluation des différentes causes possibles du trouble du désir est la clé de l'intervention.
• Rarement une intervention court terme

Mots clés

• Évaluation médicale
• Évaluation sexologique
• Référence en sexothérapie

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