Dépistage des infections transmissibles sexuellement (ITS)
Comment être plus efficace

Dr Monique Drapeau, MD
Direction de la santé publique et de l'évaluation
Régie régionale de la santé et des services sociaux de l'Estrie

À l'issue de cette présentation, le participant sera en mesure de:

• reconnaître les patients à risque;
• décrire les avantages et limites du dépistage;
• positionner le suivi comme condition essentielle de l'utilité du dépistage;
• présenter les enjeux éthiques du dépistage des ITS.

Définition du dépistage

Le dépistage est la stratégie clinique utilisée pour déceler une maladie latente chez des personnes asymptomatiques.

Le dépistage : une stratégie reconnue

Une lutte à poursuivre...

• l'incidence de la chlamydiose est à la hausse depuis 1998;
  • en 2001 : 10 193 cas taux 133 / 100 000
  • en 1997 : taux de 87 /100 000 augmentation 53 %
• les éclosions de syphilis en milieu urbain;
• la hausse de l'incidence de l'infection gonococcique;
• le faible taux de positivité des tests de détection.

Comment mener cette lutte avec plus d'efficacité ?

• mieux reconnaître les personnes à risque d'ITS;
• utiliser le plus judicieusement possible les technologies de dépistage;
• inclure le dépistage dans un ensemble d'interventions préventives;
• développer des activités de dépistage adaptées aux besoins des clientèles vulnérables.

À qui et quand poser des questions sur les antécédents sexuels?

• jeune qui consulte pour un dépistage des ITS ou du VIH;
• consultation pour une contraception;
• examen médical de routine;
• grossesse ou désir de grossesse;
• un voyage réalisé ou prévu;
• une histoire ou examen suggérant une toxicomanie ou l'usage d'alcool;
• un tableau dépressif chez un jeune homme  orientation sexuelle.

La recherche des facteurs de risque : Étape cruciale

En vérifiant si certains facteurs de risque des ITS sont présents, le médecin est mieux en mesure de répondre aux questions suivantes :

• Est-il indiqué de faire des tests ?
• Si oui, lesquels ?
• Quand est-il pertinent de les faire ?

Comment faire une anamnèse sur les antécédents sexuels?

Figure I : Questionnaire sur les antécédents sexuels

1. Âge : ________
2. Âge lors de la première relation sexuelle : _________
3. Avez-vous eu des relations sexuelles avec des hommes ?______ Avec des femmes ?______ Avec les deux ? _______
4. Combien de partenaires sexuels avez-vous eu au cours des 6 derniers mois ? ___________________
5. Combien de partenaires sexuels estimez-vous avoir eu depuis votre première relation sexuelle ? __________
6. Quels types de relations sexuelles avez-vous ? Orales_______ Vaginales________ Anales________
7. Avez-vous déjà eu une ou des MTS ?_______ Laquelle ou lesquelles ? _______________________
8. À votre connaissance l'un de vos partenaires a-t-il déjà eu une MTS ? __________ Si oui, laquelle ? ________________
9. Utilisez-vous le condom ?________ Toujours _______ Occasionnellement _______ Jamais ______ Avec tous vos partenaires ? _________ ou avec certains de vos partenaires ? __________ Avez-vous des difficultés lorsque vous utilisez le condom ? ___________________________
10. Utilisez-vous une autre méthode pour prévenir les ITS et le VIH ? ______________ Et la grossesse ? ___________________
11. Avez-vous déjà eu des relations sexuelles non protégées avec un partenaire lors d'un voyage à l'étranger ? ________________ Avec une partenaire qui revenait d'un voyage ou qui vit à l'étranger ? _________
12. Vous arrive-t-il d'avoir des relations sexuelles non protégées avec des partenaires que vous connaissez peu ou pas ? __________
13. Est-ce que vous avez déjà utilisé des drogues ? __________ Avez-vous déjà eu un ou des partenaires qui en faisaient usage ? ___________ Vous piquez-vous ou vous êtes-vous déjà piqué ? _____________ Partagez-vous du matériel d'injection ou d'inhalation ? ____________ Consommez-vous de l'alcool ? ___________
14. Avez-vous déjà donné ou reçu de l'argent en échange de relations sexuelles ? _______________________

Faits et statistiques à propos des ITS

Tableau I : Faits et statistiques à propos des ITS

La plus fréquente des MTS (à déclaration obligatoire), soit la chlamydiose génitale, affecte les personnes de 15 à 24 ans dans environ 70% des cas. Au Canada comme au Québec, les taux les plus élevés de chlamydioses génitales sont enregistrés chez les femmes âgées de 15-19 ans. Au Québec, depuis 1998, le taux d'incidence de la gonorrhée est à la hausse chez les hommes, et atteint principalement les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (HARSAH). Les jeunes femmes sont plus susceptibles d'avoir des infections asymptomatiques tout en présentant le plus haut risque de complications. Selon les experts, le dépistage doit viser particulièrement les personnes de moins de 25 ans actives sexuellement, car elles sont considérées plus à risque. L'âge des premières relations sexuelles constitue un facteur déterminant de comportements à risque. De plus il semble que les connaissances qu'ont les jeunes au sujet des ITS, incluant l'infection par le VIH, ne se traduisent pas systématiquement par des pratiques sexuelles sécuritaires. Les relations orales comportent aussi une risque d'ITS. Pour plusieurs personnes, jeunes mais aussi adultes, les relations orales ne sont pas considérées comme des relations sexuelles. Les adolescents et les jeunes adultes pratiquent fréquemment la monogamie sériée (relations monogames mais de courte durée) ce qui constitue une pratique à risque d'une ITS. Une proportion importante des jeunes actifs sexuellement a des relations non protégées, l'utilisation constante du condom restant faible : elle varie entre 13 % à 48 % selon les études et diminue légèrement au fur et à mesure que les jeunes avancent en âge. Seule l'utilisation systématique et correcte du condom peut vraiment diminuer le risque d'acquisition d'une ITS et de l'infection au VIH en plus de contribuer aussi à diminuer le risque d'une grossesse non désirée. Trente à cinquante-quatre pour cent des adolescentes ont une infection persistante ou récurrente deux à cinq ans après une première infection à C. trachomatis . Les personnes ayant des ITS à répétition et qui ont plusieurs partenaires sexuels jouent un rôle déterminant dans la transmission de ces infections. Le fait d'avoir plus de cinq partenaires à vie augmenterait le risque d'infection à C. trachomatis . Le fait d'avoir plusieurs partenaires sexuels accroît le risque de développer un cancer du col. Dans plusieurs pays, la probabilité de contracter une ITS ou une infection par le VIH à la suite d'une relation hétérosexuelle anonyme peut être 10 à 100 fois plus élevée qu'au Canada. L'usage d'alcool ou de drogues peut être associé à une perte d'inhibition, et ainsi à des pratiques sexuelles plus à risque.

En somme, l'anamnèse sur les antécédents sexuels permet :

• d'identifier quelles ITS pourraient être présentes et devraient être dépistées;
• d'aider la personne à percevoir les risques encourus;
• d'informer la personne des mesures préventives appropriées et le référer au besoin vers les ressources du milieu;
• de prévoir à l'avance qu'une intervention de notification aux partenaires sera nécessaire en cas de test positif.

Quels tests effectuer et auprès de quelles personnes?

Recommandations du Comité consultatif sur les ITS :

• de limiter le dépistage systématique de l'infection à CT auprès des personnes sexuellement actives de moins de 25 ans à celles qui sont vues dans les contextes cliniques particuliers où la prévalence attendue de CT est plus élevée (clinique ITS, de jeunes, etc...).
• promouvoir le dépistage auprès des personnes sexuellement actives, quel que soit leur âge, qui présentent des facteurs de risque, par exemple :
  • plusieurs partenaires sexuels;
  • contact avec un cas connu d'ITS;
  • contact sexuel non protégé lors d'un voyage;
  • HARSAH;
  • clientèles vulnérables NOYAUX DE TRANSMETTEURS ou "CORE GROUPS"

Les ITS pouvant faire l'objet de dépistage sont les suivantes :

• infection gonococciques;
• infection à C. trachomatis;
• syphilis;
• hépatite B;
• VIH.

Le dépistage des infections suivantes n’est généralement pas indiqué :

• herpès génital;
• trichomoniase;
• mycoplasmose génitale;
• infection à cytomégalovirus;
• cultures vaginales (ou urétrales chez l'homme) pour détecter Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum et Mycoplasma hominis ou le streptocoque B hémolytique n'ont aucune place dans le dépistage des ITS.

MTS à rechercher selon les facteurs de risque décelés (à titre indicatif)

Tableau II: ITS à rechercher selon les facteurs de risque décelés (à titre indicatif)
PERSONNES À RISQUE	MTS À RECHERCHER ou À ENVISAGER
	Infection à C. trachomatis	Infection gonococcique	Syphilis	VHB et/ou VIH *
Les personnes ayant eu des relations sexuelles non protégées avec un membre de l’un ou l’autre des groupes 5 à 11 devraient subir les mêmes examens que la personne du groupe concerné.
1.Personne < 25 ans ayant eu un nouveau partenaire sexuel au cours des deux derniers mois;	X
2.Personne < 25 ans ayant eu plus de 2 partenaires sexuels dans la dernière année;	X	(X)	(X)	(X)
3.Personne < 25 ans ayant contracté une ITS au cours de l'année précédente;	X	(X)	(X)	(X)
4.Femme demandant une interruption de grossesse	X	(X)	(X)	(X)
5.Personne ayant de multiples partenaires sexuels;	X	X	X	X
6.Jeune de la rue;	X	X	X	X
7.Utilisateur de drogues, injectables ou non;	X	X	X	X
8. Homme ayant des relations sexuelles avec des hommes;	X	X	X	X
9.Personne ayant eu une relation sexuelle avec une nouveau partenaire revenant d'un séjour dans un pays où les ITS ou le VIH sont endémiques;	X	X	X	X
10.Personne ayant eu relation sexuelle avec un partenaire originaire d'un pays où les ITS ou le VIH sont endémiques;	X	X	X	X
11.Travailleur(se) du sexe;	X	X	X	X
12. Personne demandant un dépistage même en l'absence de facteur de risque avoué;	X	X	X	X
13. Femme enceinte présentant un facteur de risque ou dont le partenaire présente un facteur de risaue;	X	X	X	X
14.Nouveau-né dont l'un des parents a une ITS ou est à risque.	(X)	(X)	(X)	(X)
X dépistage recommandé (X) dépistage à envisager selon l'évaluation des risques à partir de l'anamnèse *: counselling prétest et post-test requis

Quand et à quels sites anatomiques effectuer les tests ?

Tableau III : Sites de prélèvements pour dépister les ITS
Maladie	Sites habituels		Autres sites possibles	Délai entre l'exposition et la capacité d'un test à détecter l'infection
Infection à C. Trachomatis	Femme	Homme	Conjonctive, urètre ou urine (femme) vagin (femme hystérectomisée)	Non documenté
	Endocol	Urètre, urine
Infection Gonococcique	Femme	Homme	Pharynx, anus Urètre (femme) Vagin (femme hystérectomisée)	Non documenté
	Endocol	Urètre
Syphilis	Femme	Homme	Chez les cas symptomatiques, un prélèvement peut être fait au niveau de lésions cutanées ou du liquide céphalo-rachidien (LCR)	Les tests non tréponémiques (VDRL, RPR, ART, RST, EIA et TRUST) se positivent six semaines après l'exposition
	sang
Hépatite B	Femme	Homme		Suite à l'exposition d'une muqueuse au VHB, les marqueurs suivants seront détectables dans le sang dans l'ordre suivant: HBs Ag: peut être détectable après 6 jours mais en moyenne après 1 à 2 mois et peut être détecté jusqu'à une période de 5 mois Hbe Ag: suit de près Hbs Ag et persiste 3 à 6 semaines IgM anti-HBc : 1 à 4 semaines après l'apparition de Hbs Ag Anti-HBe: suit la disparition de HBe-Ag Anti-HBs: suit de quelques semaines la disparition de HBs Ag
	sang
VIH	Femme	Homme	Urine et salive (ces modalités sont utilisées par les compagnies d'assurance surtout)	Les anticorps peuvent mettre de 2 à 12 semaines à se développer. 95% des tests se sont avérés positifs à 3 mois

En résumé

Il s'agit de saisir toutes les occasions de dépister les personnes ayant un risque de contracter une ITS lorsqu'elles sont disposées à passer des tests

À quelle fréquence doit-on effectuer le dépistage des ITS ?

• selon le jugement clinique;
• certains experts recommandent un dépistage aux 6 mois;
• chaque fois que les personnes suivantes font appel à des services médicaux :
  • Personne atteinte d'ITS à répétition;
  • Personne ayant des partenaires multiples;
  • Personne faisant partie de "noyaux de transmetteurs" ou core groups.

Pourquoi faut-il adapter les activités de dépistage de ITS aux besoins des clientèles vulnérables et à risque très élevé?

• les jeunes de la rue;
• les utilisateurs de drogues injectables et d'autres substances;
• les travailleurs de l'industrie du sexe;
• les jeunes ayant de multiples problèmes (santé mentale, alcool, drogues);
• les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes.

Pourquoi faut-il utiliser les méthodes TAAN dans la détection de C.trachomatis?

• de la hausse de l'incidence de la chlamydiose depuis 1998;
• du caractère généralement asymptomatique de la chlamydiose;
• des populations vulnérables ciblées pour réduire le bassin de personnes infectées par CT;
• de l'efficacité démontrée des TAAN pour la détection de CT à partir de spécimens non invasifs telle l'urine;
• de la disponibilité de la détection de CT par TAAN dans toutes les régions du Québec.

Le comité consultatif sur les ITS :

• estime que les TAAN représentent la norme de pratique pour la détection de la chlamydiose;
• demande aux laboratoires hospitaliers d'élargir l'accès aux TAAN sur prélèvement urinaire pour la détection de CT chez les hommes;
• recommande que la détection de CT par TAAN sur l'urine ou à partir d'un spécimen non invasif soit privilégiée;
• recommande également que le travail supplé-mentaire requis dans les laboratoires hospitaliers pour traiter les spécimens urinaires soit reconnu.

Pourquoi le suivi des patients et l'inclusion du dépistage dans un ensemble d'interventions préventives est-il important ?

• Lorsque qu'une ITS est diagnostiquée :
  • Traitement;
  • Counselling pour prévenir de nouvelles infections;
  • Notification aux partenaires.
• Lorsque les résultats des tests de dépistage s'avèrent négatifs :
  • exclure la possibilité d'un résultat faussement négatif; 
  • renforcer certains messages de prévention;
  • convenir des intervalles de dépistage en fonction des comportements.

En conclusion

• Les ITS bactériennes sont un problème toujours d'actualité et elles sont même en hausse.
• Le dépistage doit s'inscrire dans un éventail d'interventions préventives : identification des facteurs de risque, counselling pour prévenir de nouvelles infections, traitement, notification aux partenaires.
• La première étape de tout dépistage efficace : l'anamnèse des antécédents sexuels et des habitudes de vie.

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