L'infection au VIH: détection et investigation

Dr Dr Jean-Guy Baril
Clinique Du Quartier Latin & CQCS

À l'issue de cette présentation, le participant sera en mesure de:

• prescrire de façon adéquate les principaux tests de détection et d'investigation du VIH;
• interpréter adéquatement les résultats des tests demandés;
• conseiller le patient sur les ressources disponibles.

Plan

• L'infection aiguë et chronique
• L'utilisation de la charge virale plasmatique et de la numération lymphocytaire CD4 dans la gestion de la thérapie antirétrovirale
• Le bilan de base
• Les principes de la thérapie antirétrovirale
• Les tests de résistance virale

L'infection par le VIH - Nouveaux concepts

Évolution générale de l'infection par le VIH

Le cas de Matthieu (19 ans)

• Consulte pour mal de gorge et fièvre 38.5 0c depuis 8 jours
• Se plaint de grande fatigue, douleurs musculaires
• A reçu Pen V depuis 6 jours avec peu d'amélioration
• À eu des relations sexuelles non protégées il y a 3 semaines avec un homme

Le cas de Matthieu (examen)

La primo-infection: Statistiques

Les symptômes apparaissent:

• Chez 30 à 50% des sujets
• 2 à 4 semaines après l'exposition
• Durant 1 à 4 semaines

La primo-infection

Fréquence des signes et symptômes rapportés chez plus de 50% des patients (n=218)

Signes et symptômes	N %	%
Fièvre (>38o)	168	77.1
Léthargie	143	65.6
Éruption cutanée	123	56.4
Myalgies	119	54.6
Maux de tête	111	50.9
Tiré de Vanhems et al.CID. 1997.24 (May)

Fréquence des signes et symptômes rapportés chez 20 à 50% des patients (n=218)

Signes et symptômes	N %	%
Maux de gorge	96	44
Adénopathies cervicales	85	39
Arthralgies	67	30.7
Ulcère oral	63	28.9
Odynophagie	61	28
Tiré de Vanhems et al.CID. 1997.24 (May)

Bilan

• FSC: n: sauf diminution des G.B.
• Ast/alt: 44/60
• Monotest: négatif
• VDRL: négatif
• Anti-VIH: négatif (élisa)
• Ag p 24: positif

La primo-infection - Paramètres biologiques

Source: Ministère de l'emploi et de la solidarité, République Française, Diagnostic précoce, traitement antirétroviral après exposition et dépistage de l'infection par le VIH. Rapport du groupe de travail sur le diagnostic précoce de l'infection par le VIH au Directeur général de la santé. Diagnostic précoce, Novembre 1997.

Bilan: 7 jours plus tard

• Anti-HIV: élisa positif
  • Spécimen envoyé au LSPQ
  • Western-Blot: indéterminé
  • P 24 positif
• Charge virale VIH arn: 850,000
• CD4: 400

La primo-infection - Traitements

Étude primo-infection

La primo-infection - Facteurs pronostiques

La période asymptomatique

Dynamique virologique et immunologique
Caractéristiques
	cliniques: absence de symptômes biologiques: réplication virale intense dans le tissu lymphoïde lymphocytes CD4 normaux charge virale plasmatique faible (< 5000 copies/ml)

Matthieu: 12 mois plus tard

• A décidé de ne pas traiter sa primo-infection
• N'a pas consulté depuis un an
• Est asymptomatique
• Désire que vous assuriez le suivi
• Quel bilan prescrire?

Le bilan de base

• FSC
• ALT et amylase
• Créatinine
• Glycémie et bilan lipidique
• Sérologie pour les hépatites A,B,C
• Sérologie pour la syphilis
• Sérologie IgG pour la toxoplasmose et le CMV
• Typage lymphocytaire
• Test de la charge virale
• PPD
• Radiographie pulmonaire
• Cytologie cervicale pour les femmes
• Dépistage MTS

Résultats de Matthieu

• FSC, Biochimie, PPD, RX poumons: Normal
• Sérologies:
  • VDRL: négatif
  • HbsAg, Anti-Hbs, HavAc, Anti-Hcv: Négatif
  • Anti-toxo: négatif
  • Anti-CMV: positif
• Charge virale: 230,0000
• CD4: 16%: 0.290
• CD8: 0.956
• Ratio CD4/CD8: 0.30

Les marqueurs sérologiques: test de la charge virale

• Mesure la quantité d'ARN du VIH dans le plasma.
• Donne un aperçu de l'ampleur de la réplication du VIH
• responsable de la destruction des lymphocytes CD4.
• Permet de décider quand initier une thérapie ou de la modifier.

La charge virale plasmatique:

• S'exprime en nombre de copies/ml.
• Valeur visée (suppression de la réplication): < 50 copies
• La charge virale doit être mesurée à 2 reprises à au moins 2 semaines d'intervalle avant d'initier ou de modifier une thérapie ARV.
• La charge virale ne doit pas être mesurée dans le mois suivant une immunisation ou une infection intercurrente

La charge virale s'exprime aussi en logarithme (de la base 10) du nombre de copies d'ARN viral par ml.

Corrélation entre l'observance et la réponse au traitement

Barrières à l'observance

• Nombre de doses et de pilules
• Restrictions alimentaires
• Effets secondaires
• Usage de droques intraveineuses
• Jeune âge du patient
• Maladie moins sévère
• Médecin moins expérimenté

Matthieu a reçu Combivir et Crixivan depuis 6 mois

• Il s'est présenté à l'urgence pour colique néphritique
• Diagnostic: lithiase à l'indinavir
• Conduite:
  • Hydratation
  • Cesser Crixivan
  • Revoir médecin traitant dans 3 semaines
• Est-ce la bonne conduite?

Une concentration plasmatique de médicaments inadéquate ou une thérapie sous optimale conduit à l'échec virologique

Principes de la résistance virale

Lorsqu'un traitement est non suppressif, les mutations s'accumulent sur les gènes de la transcriptase inverse et et de la protéase

Il existe souvent une résistance croisée entre les médicaments d'une même classe

Matthieu n'est pas observant

• Il se sent dépressif et prend du Millepertuis depuis 6 mois
• Sa charge virale a été indétectable à 3 mois puis a été faiblement détectable depuis 12 mois à 3000 copies/ml
• Vous demandez un test de résistance

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Le traitement

Indications de modifier une thérapie antirétrovirale

1. Charge virale:
   • Réduction < 1.0 log après quatre à huit semaines
   • Augmentation de 0.5 log (trois fois)
   • Virémie détectable après quatre à six mois
2. Diminution des lymphocytes CD4+
3. Progression clinique
4. Intolérance médicamenteuse
5. Utilisation d'une thérapie sous-optimale
6. Inobservance thérapeutique

Le traitement - Quand changer de thérapie

• Éliminer infection ou vaccination récentes
• Recontrôler la charge virale
• Examiner les causes de l'échec:

1. Les médicaments ne se rendent pas au virus
   • Fidélité au traitement
   • Pharmacologie (absorption, interaction)
2. Les médicaments se rendent mais n'agissent pas
   • Résistance

Quelques conclusions

• Le test Anti-VIH peut être négatif en primo-infection
• L'indication de traiter dépend des symptômes, du nombre de CD4 et de la charge virale
• Un traitement efficace doit rendre la charge virale indétectable
• L'observance est un facteur clef du succès de la thérapie
• La résistance peut résulter de l'inobservance, d'une thérapie sous optimale ou d'interactions défavorables
• En cas d'échec au traitement, des tests de résistance peuvent aider à choisir une thérapie de secours

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Compte tenue de la rapidité avec laquelle les connaissances évoluent dans le domaine de la thérapie antirétrovirale, toute initiation de thérapie ou modification de thérapie devrait être faite de concert

avec un clinicien expérimenté dans le traitement des personnes infectées par le VIH.

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