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Les douleurs chroniques mécaniques
Dr Martin Lamontagne
À l'issue de cette présentation, le participant sera en mesure de:
Une étude portant sur la prévalence des douleurs chroniques de genoux chez les enfants et adolescents en Finlande montrent qu'il s'agit d'un problème relativement fréquent. Les adolescents( 14-15 ans) en souffrent plus souvent que les enfants ( 9-10 ans ), soit dans une proportion de 18.5 % contre 3.9%. Il n'y a pas de différence entre les filles et les garçons. Le diagnostic différentiel de ces douleurs chroniques du genou chez l'adolescent est relativement vaste. Nous allons aborder dans ce texte, l'approche clinique, paraclinique et thérapeutique des principales étiologies, sans toutefois perdre de vue qu'il existe plusieurs autres causes, plus rares, de gonalgies, qu' il faut savoir évoquer devant une évolution anormale du problème. Les causes les plus fréquentes de douleur chronique du genou chez l'adolescent sont, en premier lieu, ce que l'on regroupe sous le terme de syndrome rotulien ou fémoro-patellaire. Il y a aussi les apophysoses du genou, soit au niveau de la tubérosité tibiale antérieure (Maladie d'Osgood Schlatter), soit au niveau de la pointe de rotule (Maladie de Sinding-Larsen-Johensen) et finalement les ostéochondrites disséquantes du genou. A) LES SYNDROMES ROTULIENS Le syndrome fémoro-patellaire demeure la pathologie la plus fréquemment rencontrée chez les enfants et adolescents consultant pour une douleur chronique au niveau du genou. Le démembrement des syndromes rotuliens douloureux n'est pas clairement établi, tout comme le rôle exact des anomalies statiques et dynamiques de l'appareil extenseur du genou dans la génèse des lésions cartilagineuses rotuliennes. On sait toutefois que les activités sportives, par les contraintes qu'elles imposent au niveau du genou, peuvent favoriser les lésions du cartilage rotulien. Ces lésions cartilagineuses peuvent être provoquées par une hyperpression patellaire traumatique ou microtraumatique. Elles peuvent également être générées par une perturbation de la cinétique rotulienne. Cette perturbation peut être causée par des anomalies acquises, telles qu'une amyotrophie quadricipitale ou moins fréquemment, suite à un déficit musculaire des ischio-jambiers empêchant un bon contrôle des rotations du genou. Une laxité chronique, notamment suite à une rupture du ligament croisé postérieur, ou un flessum fixé, peuvent également perturber cette cinétique. Il existe également des anomalies constitutionnelles qui peuvent favoriser une instabilité rotulienne, soit dans le plan frontal amenant un problème de sub-luxation ou luxation rotulienne externe, soit dans le plan sagittal, entraînant un syndrome d'engagement de la pointe de la rotule. Ces anomalies constitutionnelles sont l'hyperlaxité associée ou non à un recurvatum ainsi que les dysplasies, tant trochléennes que rotuliennes. D'un point de vue clinique, les trouvailles sont souvent discrètes et peu spécifiques. À l'anamnèse, il faut s'attarder à rechercher une cause traumatique initiale sous forme de chute ou de mouvement forcé. Dans les formes atraumatiques, soit les plus fréquentes, l'origine des symptômes peut correspondre à une reprise d'activités sportives, à un changement brutal d'activités ou à un surmenage sportif. La plainte principale du patient est essentiellement la douleur qui est, le plus souvent, d'installation progressive mais elle peut parfois être apparue brutalement. Elle est de type mécanique et siège plus volontiers à la face antérieure du genou ou en antéro-interne. Elle peut également irradier de part et d'autre de la rotule. Parfois, elle est plutôt décrite en péri-rotulienne ou sous-rotulienne. Elle survient surtout dans des conditions spécifiques, telles que la descente d'escaliers, les positions statiques prolongées assises, comme au cinéma ou à la conduite automobile. Elle survient également lors du passage de la position assise à debout. Les activités sportives, dont la course, le vélo, le ski et la descente en montagne, majorent fréquemment la symptomatologie. Le patient peut également décrire des phénomènes de pseudo dérobements ou lâchages du genou reliés à une inhibition réflexe transitoire du quadriceps. Ils consistent en une flexion brutale du genou dans l'axe. Un autre symptôme fréquemment décrit est celui du pseudo blocage qui est en fait, un accrochage fugace et sensible du genou lors des changements de position du celui-ci. Parfois, le patient décrit des phénomènes de craquements et de crépitations mais leur leurs interprétations demeurent difficiles. Finalement, une recrudescence des douleurs lors d'activités peut s'accompagner d'un gonflement du genou. Le but de l'examen physique est de mettre en évidence, bien évidemment, une souffrance rotulienne cartilagineuse, mais également de rechercher les facteurs prédisposants à celle-ci. En position debout statique, on analyse le morphotype. La présence d'un recurvatum favorise l' hyperpression rotulienne alors qu'un genu valgum prédispose à une sub-luxation externe de la rotule. L'orientation des rotules est également observée dans cette position . Par la suite, on observe le patient à la marche. Une modification de l'angle du pas peut être le reflet de trouble de torsion des membres inférieurs et favoriser un syndrome fémoro-patellaire. En décubitus dorsal, on peut parfois retrouver un épanchement intra-articulaire. La palpation des facettes articulaires rotuliennes peut s'avérer douloureuse. Les différents tests rotuliens décrits, à savoir le rabot, le Smilie et le test d'ascension contrariée, sont peu spécifiques et sont fréquemment douloureux même sur le genou controlatéral asymptomatique. Le diagnostic est, avant tout, un diagnostic d'élimination, avec des tests ménisco-ligamentaires normaux et une mobilité du genou symétrique et indolore. Le reste de l'examen recherche des facteurs favorisants ou évocateurs tels une augmentation de l'angle Q (angle formé entre l'axe du tendon quadricipital et l'axe du tendon rotulien). On recherche également une rétraction des ischio-jambiers en mesurant l'angle poplité ainsi qu'une rétraction du rectus femoris ,en décubitus ventral, en mesurant la distance entre le talon et la fesse. On évalue la mobilité de la rotule dans le plan longitudinal et transversal, afin d'apprécier la prédisposition à la luxation externe. La mesure des rotations de hanche est également intéressante, pour mettre en évidence une antéversion fémorale ( majoration des rotations internes de hanche ). En position assise, on vérifie la course rotulienne ("tracking") de face et de profil en demandant au patient de faire doucement des flexions et extensions du genou. Le bilan radiologique est certes très intéressant. Il permet d'analyser et de comprendre parfois l'origine de la souffrance rotulienne. Il est aussi indispensable pour le diagnostic différentiel. Les radiographies doivent comporter un cliché de face en charge, deux clichés de profil debout, soit un en extension et l'autre à 30 degrés de flexion, ainsi qu'une vue axiale des rotules à 30 degrés. En général, ces quatre clichés suffisent. Les autres techniques d'imagerie sont rarement nécessaires. Le TDM doit être exclusivement réservé au bilan pré-opératoire. Bien que l'arthro TDM soit intéressante pour confirmer les lésions, leur topographie et leur sévérité, rarement modifie-t-il l'approche thérapeutique. Quant à l'IRM ne permet pas une bonne étude des lésions cartilagineuses et est plutôt de mise devant un doute diagnostic. L'approche thérapeutique des syndromes rotuliens demeure difficile. Elle doit être, avant tout, symptomatique et dans certains cas étiologique et préventive. Tout d'abord, elle consiste en une modification des activités sportives. La descente en montagne ainsi que le ski sont deux activités relativement toxiques pour les problèmes rotuliens. Il faut toutefois prioriser la poursuite d'activités sportives indolores afin de garder une bonne tonicité quadricipitale qui est souvent déficitaire dans cette pathologie. Le traitement symptomatique peut également comprendre à la prise d'antalgiques voire d'anti-inflammatoires au besoin, surtout pour les formes avec hydarthrose. Les injections de corticostéroïdes intra-articulaires sont rarement indiquées et elles ne doivent être réservées qu'aux formes avec hydarthrose à répétition. Actuellement, aucune étude, a évalué spécifiquement la prise de chondroprotecteurs de type glucosamine, chondroïtine ou d'acide hyaluronique dans cette pathologie. Différentes orthèses rotuliennes ou bandages ont été suggérés pour le traitement du syndrome fémoro-patellaire. Leur indication théorique est celle d'une perturbation de la cinétique rotulienne afin de limiter la déstabilisation de la rotule. La tolérance et l'efficacité de ceux-ci varient énormément d'un patient à l'autre. Il peut être intéressant de les essayer, surtout si on met en évidence une rotule hypermobile et lorsque la douleur est préférentiellement ressentie lors de la pratique des activités sportives. Dans ce contexte, le genouillère sera portée exclusivement lors des activités sportives génératrices de douleurs. La physiothérapie doit faire partie intégrante de l'approche thérapeutique du syndrome rotulien. Cette rééducation du syndrome fémoro-patellaire est de façon préférentielle faite avec un ou une thérapeute. Toutefois, chez certains sujets compliants, l'auto rééducation peut être d'une bonne efficacité. Les objectifs globaux de la rééducation, sont de renforcer et de ré-équilibrer les muscles, d'améliorer la dynamique fémoro-patellaire et de réadapter progressivement le sujet à l'effort. Le programme d'exercices doit être, avant tout, dicté par le bilan clinique et radiologique. Trop souvent voit-on comme simple exercice enseigné pour ce problème, le renforcement quadricipital en position statique et en chaîne ouverte ( pied libre). Le programme d'exercices peut comporter, selon le cas, un travail de déverrouillage et relaxation du quadriceps post-contraction,dans le contexte d'une dystonie quadricipitale. Il doit également viser le renforcement quadricipital, principalement des fibres obliques du vaste interne, lors d'une insuffisance musculaire à ce niveau ou d'une rotule hypermobile. Parfois, il faut plutôt renforcer les ischio-jambiers, les muscles péri-trochantériens voire les jumeaux devant un recurvatum. Lors d'un syndrome d'engagement ou d'une patella alta (rotule hautement située), le programme d'exercices doit principalement être centré sur l'assouplissement du quadriceps et surtout du rectus femoris, qui est souvent rétracté. Lorsque l'examen physique met en évidence un flessum, le travail d'assouplissement doit également porter sur les ischio-jambiers. Finalement, le travail de renforcement doit être fait, de façon préférentielle en chaîne cinétique fermée ( pied fixe), puisque plus efficace et beaucoup plus fonctionnel. Cette approche de rééducation doit améliorer une majorité de patients. Le traitement chirurgical ne doit être réservé qu'aux formes n'ayant pas répondu à un programme de rééducation bien adapté et de durée adéquate. L'évolution du syndrome fémoro-patellaire est généralement bonne avec une douleur spontanément résolutive mais parfois sur quelques années. L'adolescent doit être encouragé à continuer les activités physiques peu ou pas douloureuses. B) APOPHYSOSE TIBIALE ANTÉRIEURE (MALADIE DE OSGOOD-SCHLATTER) La maladie de Osgood-Schaltter est une ostéochondrose apophysaire de croissance. Elle correspond à une incapacité du centre secondaire d'ossification de l'apophyse tibiale antérieure à résister aux forces de traction appliquées sur celle-ci. Elle résulte de microtraumatismes reliés à des sollicitations répétées de l'appareil extenseur du genou. Elle survient principalement entre l'âge de 10 et 15 ans, soit un peu plus tôt chez la fille que chez le garçon. Elle représente 30% des ostéochondroses chez le jeune sportif et 30% des ostéochondroses du genou. Elle est plus fréquente chez les garçons soit entre 60 et 90% des cas selon les études épidémiologiques. Ceci pourrait être relié à la pratique plus importante de sports et à une intensité plus marquée chez les garçons. Les sports incriminés sont surtout ceux impliquant des impulsions, des sauts et des démarrages rapides, tels que le soccer, la gymnastique, le ski, le judo, le basket-ball et le handball. Cette pathologie peut être unie ou bilatérale. Elle est retrouvée des deux côtés, de 15% à 60% des fois selon les études. D'un point de vue clinique, il s'agit le plus souvent d'un jeune sportif qui consulte pour une douleur au genou, généralement d'apparition progressive au cours d'une activité physique, mais parfois, elle est d'apparition brutale. La douleur est de type mécanique, exacerbée par l'effort physique tel les sauts, la course, les accroupissements et la descente d'escaliers. Elle survient parfois seulement suite à l'activité et elle s'atténue avec le repos. Le patient localise de façon précise sa douleur, en regard de la tubérosité tibiale antérieure. S'associe parfois à cette douleur, une boiterie qui peut être intermittente voire permanente, en rapport avec l'intensité de la douleur. À l'examen physique, localement, on note une tuméfaction en regard de la tubérosité tibiale antérieure qui est parfois chaude et sensible. Il peut, de plus, y avoir un oedème en regard de la région péri-tendineuse du tendon rotulien. La douleur peut être reproduite à l'extension active simple ou contrariée d'autant plus que le genou est fléchi. Dans certains cas, elle n'est reproduite que lors des tests dynamiques en charge (trottinement, sauts, accroupissement). La douleur peut également être reproduite à l'étirement en fin de flexion passive du genou en position de décubitus ventral. À la palpation, une douleur élective sur la tubérosité tibiale antérieure est notée, avec parfois une crépitation locale. La percussion sur la tubérosité tibiale antérieure est également sensible. Aussi, les signes cliniques négatifs sont primordiaux pour poser le diagnostic, à savoir un absence d'épanchement intra-articulaire, des tests rotuliens négatifs ainsi que l'absence de signe d'appel ménisco-ligamentaire. Le bilan radiologique a peu d'intérêt au niveau diagnostique, faute de critères spécifiques pour cette pathologie. La radiographie du genou est non obligatoire et on peut s'en passer lorsque les symptômes sont bilatéraux et le tableau clinique fort évocateur. Toutefois, elle apparaît nécessaire lorsque les symptômes sont unilatéraux afin de ne pas méconnaître toute autre pathologie de type tumoral ou infectieux. Cette radiographie peut montrer, tout d'abord, un oedème au niveau des parties molles pré-tibiales sur la radiographie des tissus mous, avec des éléments osseux apparaissant normaux. Elle peut également montrer des ossifications irrégulières au niveau de la tubérosité tibiale mais celles-ci peuvent être une variante de la normale chez les adolescents asymptomatiques. Aussi, il peut également exister une hypertrophie globale de la tubérosité tibiale antérieure. Un aspect fragmenté et irrégulier du noyau d'ossification de la tubérosité tibiale antérieure peut être mis en évidence et semble être un facteur de risque de chronicité. Rarement a-t-on besoin d'aller plus loin dans le bilan d'imagerie pour cette pathologie. Les autres examens complémentaires sont plutôt dans un contexte de diagnostic différentiel et d'évaluation des structures en regard de la tubérosité tibiale antérieure. Comme il s'agit d'une pathologie de surmenage, l'approche thérapeutique doit comporter la mise au repos relative du membre inférieur impliqué ou une réduction des activités physiques de quelques semaines à quelques mois, afin de diminuer les contraintes sur l'appareil extenseur. Globalement, toutes les activités de sauts ou celles amenant des positions accroupies répétées, sont à proscrire. Les activités en décharge sont permises. Cette mise au repos relative doit se poursuivre jusqu'à disparition complète des signes cliniques. Par la suite, la reprise de l'activité doit être progressive. On doit enseigner au patient à bien étirer son quadriceps ( principalement le rectus femoris) et ses ischio-jambiers avant toutes activités sportives et après celles-ci. Le traitement symptomatique à l'aide d'antalgiques ou d'anti-inflammatoires peut permettre de diminuer la composante douloureuse. La physiothérapie peut également aider à contrôler la douleur et rééquilibrer les groupes musculaires antérieurs et postérieurs autour du genou, tant au niveau de la flexibilité que de la force. Il arrive parfois qu'on doive immobiliser le membre inférieur atteint lorsque l'on est devant un enfant ou un adolescent hyperactif dont la compliance face à l'arrêt des activités physiques, nous paraît difficile. Ceci peut se faire de différentes façons, soit à l'aide d'une genouillère, d'une orthèse inguino-malléolaire rigide amovible ou non, ou par un plâtre cruro-pédieux, Certains auteurs préconisent l'utilisation de bandages sous-rotuliens, avec des résultats qui semblent intéressants. Les infiltrations de corticostéroïdes locales sont formellement contre-indiquées. La chirurgie doit rester exceptionnelle et prévaut surtout pour des formes chroniques, douloureuses avec un ossicule volumineux ou des ossifications hétérotopiques. L'évolution de la pathologie avec la croissance, est généralement favorable. La durée de cette affection, spontanément résolutive, s'étale sur plusieurs mois, voire des années. Elle débute au stade apophysaire pour se terminer au stade osseux de fusion apophysaire. Les complications sont rares et comportent une hypertrophie locale de la tubérosité tibiale antérieure qui n'a pas de répercussion fonctionnelle mais plutôt d'ordre esthétique. Il peut parfois persister des douleurs à l'accroupissement ou lié à un ossicule. C) APOPHYSOSE DE LA POINTE DE LA ROTULE (SINDING-LARSEN-JOHANSEN) Il s'agit également d'une ostéochondrose apophysaire de croissance. Elle découle de microtraumatismes répétés par traction de l'appareil extenseur du genou sur la zone d'insertion proximale du tendon rotulien. Elle concerne le noyau d'ossification secondaire inférieur de la rotule. Elle est moins fréquente que la maladie de Osgood-Schlatter mais peut parfois s'associer à cette dernière. Elle est favorisée principalement par les activités impliquant des sauts. Elle peut être unie ou bilatérale. Elle survient, en moyenne, entre l'âge de 8 à 10 ans chez la fille et 10 à 12 ans chez le garçon. Cliniquement, on diffère deux tableaux cliniques selon le mode de début. Le tableau chronique est celui d'une douleur antérieure mécanique du genou, survenant principalement à l'effort. À l'examen physique, on note souvent une discrète amyotrophie du quadriceps avec un genou sec. On peut observer une discrète tuméfaction au niveau de la pointe de la rotule. La douleur à la palpation se situe au niveau de la pointe de la rotule. La contraction contrariée du quadriceps reproduit la douleur connue. Fréquemment, on note une rétraction du droit antérieur avec une diminution de la distance talon-fesse en décubitus ventral, auquel s'associe une douleur à l'étirement passif de l'appareil extenseur du genou. La deuxième forme clinique est celle avec un début brutal. Il s'agit d'une forme aiguë évoluant vers une forme chronique. En général, le patient décrit une vive douleur en regard de la rotule survenue de façon brutale et interdisant toute poursuite d'activités. Par la suite, il persiste une douleur au niveau de la pointe de la rotule. À noter que l'extension active du genou demeure possible. Le reste du bilan clinique est comparable à la forme chronique. D'un point de vue radiologique, on note une modification de l'aspect de la pointe de la rotule allant de la présence de micro-opacités, de la condensation de la pointe de rotule à une grosse pointe hétérogène. Parfois, on peut noter un noyau accessoire au niveau de la pointe de la rotule ou même un petit arrachement osseux. L'approche thérapeutique est essentiellement identique à la maladie de Osgood-Schlatter en insistant particulièrement sur les exercices d'étirements du quadriceps ( surtout du rectus femoris ) et sur la sollicitation progressive de l'appareil extenseur du genou. Au niveau de l'évolution, il s'agit d'une pathologie bénigne qui guérit dans la grande majorité des cas, sans séquelle. D) LES OSTÉOCHONDRITES DISSÉQUANTES DU GENOU Il s'agit plutôt d'ostéochondroses épiphysaires. L'utilisation du terme d'ostéochondrite disséquante du genou apparaît inapproprié puisqu'il correspond à une forme clinique évolutive malencontreuse, mais non obligée, d'une ostéchondrose épiphysaire du genou. Les ostéochondroses épiphysaires du genou, tout comme au niveau de la tête fémorale, du condyle huméral ou du dôme astragalien, consistent en une fragilité de l'os chondral allant jusqu'à provoquer sa nécrose puis l'altération du cartilage articulaire pouvant aboutir à une atteinte définitive de la surface chondrale. La physiopathologie demeure discutée. Les hypothèses vasculaires ou dysplasiques apparaissent moins probables à ce niveau alors que l'étiologie traumatique apparaît la plus vraisemblable. Il semble exister une prédisposition familiale relative. Leur apparition est largement favorisée par un surmenage mécanique local, principalement reliées chez l'enfant et l'adolescent, à la pratique sportive. Cette surcharge mécanique explique, en partie, le siège préférentiel des ostéochrondroses au niveau des membres inférieurs, puisque c'est à ce niveau que les contraintes mécaniques sont les plus importantes. Ceci explique également la prévalence trois fois plus élevée chez les garçons. Les formes bilatérales, avec une évolution parfois différente d'un côté par rapport à l'autre, se rencontrent dans 15 à 30% des cas et ce, d'autant plus souvent chez les sujets plus jeunes. Le condyle interne est le plus souvent touché, soit dans 75 à 80% des cas. Le plus souvent, l'atteinte se situe au niveau de sa face axiale, et elle est localisé en zone d'appui, une fois sur deux. Les lésions au niveau du condyle fémoral externe, ont tendance à être plus larges et situées plus postérieurement, directement au niveau de la surface d'appui fémoro-tibial. Les localisations trochléennes et rotuliennes sont plutôt rares. Les sports à risque sont, entre autres, le soccer, le tennis, la gymnastique et le judo. D'un point de vue clinique, la corrélation radio-clinique, dans le contexte d'ostéochondrose avant son stade de dissection, est faible. Certaines lésions peuvent demeurer asymptomatiques tant qu'elles n'évoluent pas vers le séquestre. Les formes symptomatiques sont davantage retrouvées chez les enfants sportifs. Le symptôme le plus fréquent, est celui d'une gonalgie d'appui généralement intermittente. La douleur est vague, de type mécanique, et évolue souvent depuis plusieurs mois voire plusieurs années. Parfois, le patient relate une histoire de douleur vive par le passé suivie d'une impotence fonctionnelle notable. Généralement, ces formes sont de moins bon pronostic. Il arrive que cette gonalgie soit associée à une boiterie. Le patient peut décrire également des épisodes de blocages fugaces, sous forme de sensation d'accrochage, le plus souvent indolore, ressentie lors de la flexion et l'extension du genou en charge. Il faut dissocier ce type de blocage au blocage vrai, qui correspond plutôt à la libération intra-articulaire d'un séquestre. Dans les formes habituelles, l'examen physique est souvent non spécifique et peu évocateur. Un des signes les plus fréquemment retrouvés, est une amyotrophie quadricipitale témoignant de l'ancienneté de la souffrance articulaire. Par ailleurs, les signes cliniques peuvent varier en fonction des stades d'évolution de l'ostéochondrose. Parfois, on note un gonflement minime du genou avec une gêne à l'hyperflexion de celui-ci. L'examen palpatoire peut reproduire la douleur à la pression du condyle interne lorsque le genou est fléchi à 90 degrés (pour les atteintes du condyle interne para-axial). On peut également reproduire la douleur à l'extension progressive du genou lorsque le pied est en rotation indifférente alors que celle-ci disparaît lorsque le pied est en position de rotation extrême. Un signe clinique a été décrit spécifiquement pour cette pathologie, il s'agit du signe de Wilson, qui est rarement retrouvé mais très évocateur. Lors de la flexion et de l'extension maximale répétée, la mise en rotation interne du segment jambier fait apparaître une douleur qui disparaît en rotation externe. Le bilan d'imagerie, consistant en une radiographie simple comparative des deux genoux, confirme le diagnostic. Elle précise également l'importance et la localisation de la lésion. Elle peut aussi permettre de suivre son évolution. Il faut impérativement demander une radiographie avec incidence de l'échancrure inter-condylienne, qui permet de bien visualiser la partie postérieure des condyles. Classiquement, on décrit quatre stades d'ostéochondrose au niveau du genou. Bedouelle les divise en stade lacunaire, nodulaire, image en grelot d'un séquestre décalé par rapport au fond de la niche et dont le fond de la niche est circonscrit par un liséré dense et au stade IV, en corps étranger intra-articulaire. Bien qu'une lésion puisse progresser à travers tous les stades, cette évolution est non obligée. L'image radiologique classique au stade d'ostéochondrite disséquante montre une zone d'os sous-chondral clair semi-lunaire entourée d'une condensation. Le rebord condylien semble avoir perdu sa forme arrondie et une souris articulaire est retrouvée au voisinage de cette lacune ou à distance de celle-ci. Parfois, une imagerie complémentaire est nécessaire. La scintigraphie osseuse peut aider à préciser le diagnostic ainsi que le pronostic. La résonance magnétique peut également être un bon moyen d'évaluer le séquestre et l'interface entre celui-ci et le fond de la niche, d'autant plus qu'un épanchement intra-articulaire est associé. Il permet également une bonne évaluation de l'os sous-chondral. Certains auteurs ont même décrit des signes permettant d'évaluer la stabilité du séquestre, élément primordial dans la prise en charge de cette pathologie. Elle a toutefois, comme désavantage, de ne pas être des plus performantes pour évaluer l'état cartilagineux. L'arthro TDM, bien que plus invasif, permet une meilleure évaluation de l'intégrité du cartilage de recouvrement, surtout avec des coupes en reconstruction 2D, dans les plans frontal et sagittal. L'objectif du traitement de cette pathologie est d'éviter le passage au stade de séquestre dans les formes vues relativement tôt et à un stade précoce et de tenter de préserver le mieux possible l'intégrité du cartilage dans les formes vues tardivement ou à un stade avancé. Les différentes modalités thérapeutiques dépendent de plusieurs facteurs. L'âge de l'enfant est à prendre en considération puisque la fermeture de la plaque de croissance au moment de la découverte de la pathologie est un élément péjoratif qui incite à être d'autant agressif et plus volontiers chirurgical chez les adolescents. Un autre facteur important est la localisation de la lésion. Le pronostic est d'autant favorable que la lésion se situe au niveau du condyle interne et en zone non portante. Dans ce contexte, l'approche est plutôt conservatrice, alors qu'une lésion située au niveau du condyle externe, incite davantage à référer ce patient pour une opinion en chirurgie orthopédique. Les autres paramètres à considérer sont ceux de la stabilité du séquestre et de l'atteinte de la surface chondrale. Il ne faut pas perdre de vue que le choix du traitement se fonde également sur l'évolution de l'aspect lésionnel, qui peut être évalué en radiologie simple ou en IRM. Cette évolution peut faire réviser en tout temps, le traitement initialement prévu. De façon générale, la conduite thérapeutique est dictée selon le stade de la lésion. Il faut garder à l'esprit qu'un bon nombre de lésions vont guérir en l'absence de toute intervention. Pour les stades I, le traitement consiste en une modification des activités pouvant aller jusqu'à la mise au repos relative de l'articulation ou l'arrêt complet de la pratique sportive, afin de diminuer ou de faire disparaître la composante douloureuse. Le patient doit être suivi et évalué tous les trois à six mois à l'aide de bilan clinique et radiologique. Toute majoration soudaine de douleur ou de gonflement nécessite également une réévaluation. Le stade II nécessite une restriction des activités plus importantes, l'utilisation de béquilles pour mettre en décharge le membre inférieur impliqué et parfois même une courte immobilisation à l'aide d'une genouillière ou d'un plâtre inguino-pédieux. Si la symptomatologie progresse malgré cette approche, une consultation orthopédique est suggérée. Pour une lésion de stade III et IV, le traitement est d'emblée chirurgical. Il consiste, lorsque le séquestre est libre et en zone de non appui, en une exérèse de celui-ci et un traitement de la niche sous forme d'avivement ou parfois de perforations. Toutefois, si le fragment est important et situé en zone d'appui, le repositionnement peut être tenté malgré un taux de succès mitigé. Actuellement, des techniques d'autogreffe ostéochondrale avec "plastie en mosaïque" sont quelque peu utilisées ainsi que comme des techniques des greffes de chondrocytes autologues. E) LES DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS Il ne faut pas oublier que certaines pathologies rhumatologiques ou infectieuses peuvent être révélées par la pratique sportive. Les tumeurs, soit bénignes telles que le chondroblastome, l'ostéome ostéoïde, le fibrome non ossifiant et les exostoses ostéocartilagineuses, soit malignes, telles que l'ostéosarcome ou le sarcome, bien que rares, peuvent se retrouver au niveau du genou. Des syndromes douloureux régional complexe de type I ( SDRC ) isolés du genou, sont également possibles. D'autres étiologies mécaniques peuvent induire un syndrome douloureux chronique du genou. Tout d'abord, le ménisque discoïde externe peut entraîner de la douleur bien que le tableau clinique soit, plus volontiers celui de claquages répétés ( "snapping knee" ), de blocages ou de gonflements récidivants. Les fractures de fatigue de la rotule, du plateau tibial interne et du col du péroné, ont également été décrites chez le jeune. La tendinopathie rotulienne peut également se rencontrer chez les jeunes sportifs en fin d'adolescence et pratiquant les sports d'impulsions. Des kystes poplités symptômatiques peuvent aussi engendrer des gonalgies chez les adolescents. Finalement, il ne faut jamais oublier qu'une pathologie de la hanche peut se présenter initialement comme une gonalgie isolée et que devant toute douleur au genou, surtout chez le jeune, un examen minutieux de la hanche s'impose. Au moindre doute, une radiographie du bassin et de la hanche doit être demandé. CONCLUSION Un anamnèse bien dirigée, un examen physique bien conduit et une radiographie de base du genou, le plus souvent comparative, permet de porter le diagnostic précis de la majorité des problèmes de gonalgies chez l'adolescent. Malgré cela, si un doute diagnostic persiste, un bilan d'imagerie complémentaire doit permettre de confirmer le diagnostic initial ou réorienter notre approche thérapeutique devant de nouvelles trouvailles radiologiques. |
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