La dépression à l'adolescence, diagnostic et traitement

Docteur Nagy Charles Bedwani, m.d.
Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal, pavillon Albert-Prévost

LA DÉPRESSION À TRAVERS LES "ÂGES"

  • 400 av. JC Hippocrate: les humeurs: mélancolie (bile noire)
  • 1912 Freud: la perte de l'objet
  • 1946 Spitz: la dépression anaclitique
  • 1980 La dépression: un continuum enfant-adolescent-adulte-aîné
  • 1995 Kendler: Gênes, stresseurs - dysrégulation des humeurs

ADOLESCENCE, ÂGE PROPICE À LA DÉPRESSION

Changements
  • Biologique (hormones, puberté, pruning)
  • Psychologique (pensée, identité, sexualité)
  • Social (famille, école, vie sexuelle)

+

Facteurs de risque

  • Biologiques (vulnérabilité, hérédité)
  • Psychologiques (estime de soi, personnalité)
  • Sociaux (négligence, violence, pertes)

=

Tension ou Crise
Tension = CX2


Tel que ...


X: pour impondérables
ou
facteurs de risque


C: changement

LA DÉPRESSION À L'ADOLESCENCE - des chiffres qui inquiètent:

  • Prévalence de la dépression chez les adolescents: 8 à 15%, 2F: 1G (Kashani 87, Kessler 94)
  • 40 à 70% de comorbidité (troubles anxieux, abus de substances, troubles des conduites,etc)
  • Taux de suicide chez les 15-19 ans au Québec: 20.7 p 100.000 habitants. 4G: 1F
  • 90% des adolescents suicidés présentaient un trouble psychiatrique (Brent 94)

CARACTÉRISTIQUES DE LA DÉPRESSION À L'ADOLESCENCE

  • Tableau typiquement atypique
  • Comorbidité élevée:
    • troubles anxieux
    • trouble des conduites
    • abus de drogues/alcool
    • double dépression
  • Symptômes instables et probablement influencés par événements extrinsèques
  • Intensité variée:
    • dépression masquée
    • dépression psychotique

LA DÉPRESSION MAJEURE À L'ADOLESCENCE: Tableau clinique

Virtuellement classique  Typiquement  atypique

Humeur dysphorique

Humeur irritable

Perte globale d'intérêt

Perte sélective d'intérêt

Perte d'appétit

Boulimie - Hyperphagie

Insomnie

Hypersomnie

Ralentissement psychomoteur

Agitation psychomotrice

Fatigue, anhédonie

Fatigue, anhédonie relatives

Inutilité - Culpabilité

Présents avec démesure

Baisse concentration

Baisse rendement scolaire

Idéations suicidaires

Passages à l'acte, comportement à risque

AUTRES TROUBLES DE L'HUMEUR AYANT COURS DURANT L'ADOLESCENCE

  • Le trouble dysthymique

maladie à symptômes dépressifs chroniques légers et fluctuant pendant un an

double dépression : dysthymie + dépression majeure
  • La dépression saisonnière

symptômes automne/hiver, rémission printemps/été, min. deux épisodes
  • Le trouble dysphorique prémenstruel

AUTRES TROUBLES DE L'HUMEUR AYANT COURS DURANT L'ADOLESCENCE

Les troubles bipolaires

  • 20 à 40 % des adolescents déprimés développent un trouble bipolaire dans les 5 années suivant épisode de DM

  • sont à risque :
    *DM à début précoce
    *dépressions d'intensité psychotique
    *antécédents familiaux de trouble bipolaire ou dépression psychotique
    *ralentissement psychomoteur
    *virage maniaque sous antidépresseurs

  • Toutes les formes de tr. Bipolaires peuvent débuter à l'adolescence

  • Leur traitement s'avère complexe : compliance, réfractaire
  • trouble bipolaire I

    min. 7 jours, patient non fonctionnel,
    alternance aléatoire épisodes de manie, dépression, hypomanie, mixte
  • trouble bipolaire II, (hypomanie)

    min. 4 jours, patient fonctionnel, conduites à risque
  • cyclothymie

    alternance de symptômes dépressifs ou maniaques discrets pendant plus d'un an et sans périodes asymptomatiques supérieures à deux mois
  • épisodes mixtes

    coexistence symptômes de dépression et manie pendant 7 jours ou plus
  • cycles rapides

    récurrence annuelle de 4 épisodes ou plus de DM,bip I, bip II, mixte

TROUBLES DE L'HUMEUR CHEZ LES ADOLESCENTS : DIAGNOSTIQUE DIFFÉRENTIEL

  • Trouble d'adaptation avec humeur dépressive
  • Deuil pathologique
  • Trouble schizoaffectif
  • Dépressions secondaires à conditions physiques
    • S.N.C.
    • Maladies systémiques
    • Effets secondaires de médicaments
    • Drogues illicites
  • Dépressions secondaires à conditions psy.
    • Schizo, TDAH, Tr. Anxieux, Tr. Alimentaires, etc...

ÉVALUATION DE L'ADOLESCENT DÉPRESSIF

  • Importance d'une bonne alliance. Bonne anamnèse
  • Objectiver chaque symptôme dépressif avec l'adolescent
  • Tenir compte des observations des parents
  • Explorer la détresse intrinsèque (estime de soi, suicidalité)

  • Complément d'information

    observation
    bulletin scolaire
    charte des humeurs et du sommeil
    grilles d'autoévaluation (Zung)
    échelles de dépression (Hamilton)
    entrevues semi-strucurées : K-SADS

ÉVALUATION DU RISQUE SUICIDAIRE

  1. Idéations suicidaires: questions claires et directes
  2. Intentionnalité: plan (quand, ou, comment) c o q
  3. Si tentative de suicide: circonstances précises
  4. L'adolescent demeure-t-il activement suicidaire?
  5. Évaluer facteurs de risque: (dépression, abus de substances et R-OH, troubles des conduites, psychose, trouble de personnalité, stresseurs familiaux et sociaux)
  6. Établir profil psychologique (narcissisme, impulsivité)
  7. Noter comportements suspects (isolement, dons, messages, apaisement)

TRAITER L'ADOLESCENT DÉPRIMÉ

1. Adolescent suicidaire: priorité à l'intervention de crise

  • Suicide = (ré)solution d'un problème (souffrance)
    • Solutions alternatives:
      • Clarifier d'abord les problèmes
      • Impliquer famille et entourage
    • Indications d'hospitalisation:
      • sévérité des symptômes
      • ado "activement" suicidaire
      • famille en crise
  • Pacte de vie

2. Adolescent non suicidaire. Dépression légère à modérée

  • L'approche psychosociale peut être suffisante:
    • Approche cognitive: amélioration estime de soi
    • Approche comportementale: résolution de problèmes
    • Approche dynamique: conscience des pertes et acceptation
    • Approche systémique: rompre l'isolement, cercle vertueux

3. Dépression modérée à sévère

  • Antidépresseurs + Psychothérapie
    • ISRS (Fluoxetine, Sertraline) 6-8 semaines
    • bonne réponse: poursuivre 6-8 mois
    • non réponse: dosage sérique, augmenter dose
    • essai autre ISRS (Paroxetine, Fluvoxamine) ou bicyclique (Venlafaxine) ou ATC (Clomipramine, Imipramine), 6-8 semaines
    • si non réponse, potentialiser: Lithium, T3 T4
    • autres classes I.M.A.O., antidépr. 3ème génération
    • Traitement électro-convulsif

4. Dépression psychotique: antipsychotique avec ou sans antidepresseur

5. Traiter comorbodité: troubles anxieux, TOC

6. Le trouble bipolaire

  • Les stabilisateurs de l'humeur
    • l'acide valproique: premier choix
    • le lithium: intoxication, effets secondaires
    • la carbamazépine: effets secondaires
  • Combinaison de 2 ou 3 stabilisateurs de l'humeur
  • Potentialisation: (T3, T4, bloqueur Ca++)
  • Utilisation des antipsychotiques avec ou sans benzodiazépines
  • Nouveaux antiépileptiques
    • Lamotrigin, Gabapentine, Topiramate