Résumé Pierre-Louis

Introduction

Ceux qui ont suivi de près la neurologie internationale au cours des dix dernières années ont dû noter un regain d'intérêt envers la neurologie tropicale, manifesté ou bien par l'inclusion de sujets appropriés lors de congrès internationaux ou par l'organisation de congrès dédiés exclusivement à la neurologie tropicale. Cette globalisation de la neurologie est plus que souhaitable, pour plusieurs raisons. D'abord, les mouvements de migration entre pays créent des possibilités réelles de transfert de maladies aiguës et chroniques. D'autre part, les mouvements d'entraide et de recherches cliniques entre professionels de la santé enmènent les neurologues dans les coins les plus retirés du monde. Finalement, les mouvements d'échanges scientifiques entre collègues de pays différents se sont intensifiés considérablement avec l'Internet et la télémédecine.

Ces différents mouvements demandent que tout neurologue soit non seulement capable de traiter les maladies courantes dans sa pratique locale, mais aussi de reconnaître des syndromes neurologiques moins familiers, venant de régions lointaines. Ces syndromes neurologiques sont en général de trois types :

les maladies neurologiques vues en milieu tempéré et retrouvées en milieu tropical ; par exemple, les accidents cérébro-vasculaires, l'épilepsie, la maladie d'Alzheimer ou de Parkinson, les méningites bactériennes, la neurosyphilis avec ou sans infection à VIH, les névrites périphériques, et occasionellement la sclérose en plaque
les maladies neurologiques vues presqu'exclusivement en milieu tropical ; par exemple, la malaria cérébrale (Afrique, Asie, Caraïbe), les méningites tuberculeuses, la neurocysticercose (Amérique latine, Inde), la lèpre (Inde), et la paraparésie spastique tropicale (Caraïbe)
les maladies tropicales avec atteinte secondaire du système nerveux ; par exemple, la leptospirose, la schistosomiase, la trichinose, la trypanosomiase, et la malaria.

La présente discussion intéressera deux maladies tropicales, la malaria cérébrale et la neurocysticercose, et finira avec quelques mots sur une maladie tempérée, la neuroborreliose ou maladie de Lyme.

Malaria cérébrale

L'espoir d'éradiquer la malaria, proposé il y a trente à quarante ans, ne s'est pas matérialisé. D'abord, le moustique-vecteur, l'anophèle, est devenu résistant aux insecticides ; puis, l'agent pathogène, le plasmodium, a dévelopé une résistance à la chloroquine ; finalement, la campagne d'éradication s'est révélée trop conteuse pour les pays en développement. Par conséquent, la malaria demeure un fléau en Amérique centrale et latine, dans la Caraïbe, en Asie, en Afrique et en Océanie, causant 300 à 500 millions de nouveaux cas et 2 à 3 millions de morts par an. L'importation de la malaria a augmenté dans les zones non-endémiques, vu le nombre croissant de voyageurs, de travailleurs à l'étranger, et d'immigrants ou réfugiés venant des zones endémiques. D'après les critères de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la présence d'une ou de plusieurs trouvailles cliniques suivantes devrait suggérer une attaque sévère : coma malarique, anémie sévère (hémoglobine <5 g/dl), insuffisance rénale (créatinine sérique >3 mg/dl), oedème pulmonaire ou syndrome de détresse respiratoire de l'adulte, hypoglycémie (glucose <40 mg/dl), hypotension sévère ou choc, coagulation intravasculaire disséminée, convulsions généralisées répétées, acidose (pH <7,25), hémoglobinurie macroscopique, hyperparasitémie (>5 % d'érythrocytes infestés), ou ictère (bilirubine >3 mg/dl).

L'atteinte cérébrale complique environ 2 % des cas de malaria à falciparum. Elle est caractérisée par des céphalées, des crises convulsives, une confusion, et un coma ; rarement, elle cause des signes latéralisés. Elle survient d'habitude pendant la deuxième ou troisième semaine de la maladie et frappe particulièrement les enfants, les femmes avec grossesse, et les individus non-immunisés qui ont suspendu leur traitement prophylaxique. L'élévation de la pression intracrânienne, avec oedème cérébral, et les crises convulsives peuvent être très marquées chez l'enfant et annoncent, alors, un pronostic défavorable. Les hémorragies rétiniennes aiguës, identifiées par l'examen fondoscopique, et la malnutrition chronique ont été également liées à un mauvais pronostic. Une fois le coma installé, la mortalité atteint rapidement 20 à 30 % des cas, mais peut être plus élevée quand l'atteinte nerveuse s'associe à d'autres critères de sévérité de la malaria. Le diagnostic clinique se réalise quand un malade vivant, ou ayant récemment séjourné, dans une zone endémique développe une fièvre intermittente, avec ou sans splénomégalie, suivie de manifestations neurologiques ; il est plus difficile quand les signes neurologiques surviennent d'emblée ou quand la fièvre est atypique, nécessitant l'apport paraclinique et l'exclusion d'une encéphalite virale ou une septicémie. La culture sanguine et la ponction lombaire sont, alors, souvent nécessaires. Le diagnostic final repose sur l'examen microscopique de la lame sanguine périphérique et la démonstration d'érythrocytes parasités. La sérologie est utile pour le dépistage dans les enquêtes épidémiologiques et dans les banques de sang.

Le traitement de la malaria cérébrale s'impose en urgence, une fois le diagnostic suspecté. Le médicament de choix demeure la quinine dihydrochlorure par voie intraveineuse, surtout dans les régions à falciparum résistant à la chloroquine : 600 mg dans 300 ml de NaCl infusés sur 1 h, répétés dans 6-8 h, avec un maximum de 1 800 mg par jour. La voie orale est utilisée, dès que le malade peut avaler, à 650 mg TID pendant 10-14 jours. L'administration d'une dose initiale double, de 20 mg/kg, permet une élimination accélérée du parasite du courant sanguin et une résolution plus rapide du coma et de la fièvre ; il reste incertain si cette manoeuvre, qui contient certains risques, améliore la mortalité. L'administration de quinine par voie rectale a été décrite et semble produire des résultats similaires à la voie intraveineuse. Si la quinine n'est pas disponible, la quinidine gluconate IV peut être employée, à dose de 800 mg, avec l'horaire décrit pour la quinine et surveillance cardiaque. Dans les régions où le plasmodium falciparum répond toujours à la chloroquine, comme dans la Caraïbe, le traitement est institué avec la chloroquine hydrochlorure 250 mg (200 mg base) IM ou IV chaque 6 h, avec maximum 900 mg par jour. La quinine, à doses plasmatiques excédant 5 mcg/ml, peut occasionellement entraîner une surdité ; elle peut également causer une hyperinsulinémie avec hypoglycémie réfractaire, particulièrement chez la femme enceinte. Le rôle des corticostéroïdes, de la pentoxifylline, et des antibiotiques demeure incertain.

Le mécanisme du syndrome neurologique associé à la malaria n'est pas tout à fait élucidé. La séquestration de globules rouges parasités dans la microcirculation cérébrale constitue l'élément neuropathologique essentiel : le degré de séquestration est, en effet, lié à l'incidence des symptômes cérébraux dans les cas de malaria sévère. D'autres changements incluent des pétéchies parenchymateuses, des hémorragies en anneaux, et des granulomes de Durck. Les études en immuno-histo-chimie et en microscopie électronique ont révélé une activation importante des cellules endothéliales cérébrales avec foyers de nécrose. Dans le laboratoire, les globules rouges infestés s'attachent aux cellules endothéliales grâce à des molécules d'adhésion, dont l'expression sur la surface des cellules endothéliales est augmentée durant l'atteinte cérébrale. Des cytokines pro-inflammatoires, en particulier le facteur de nécrose tumorale-alpha, semblent contribuer à la sévérité de la maladie : le niveau sanguin de ce facteur est, en effet, inversement lié au niveau de chloroquine lors du traitement. Les séquelles neurologiques ne sont pas bien connues, puisque peu d'études à long terme s'y sont intéressées ; la parésie et l'ataxie ont été décrites à court terme, dans environ 4 % des cas. Nous avons reporté un déficit marqué de la mémoire chez un malade, 10 ans après un coma palustre avec convulsions.

Les facteurs déterminant l'immunité naturelle ou acquise sont complexes. Les personnes vivant en milieu endémique semblent acquérir une certaine immunité, qu'elles sont capables de perdre après émigration prolongée. L'immunité est transférée par voie placentaire aux nouveaux-nés, qui sont rarement atteints de la maladie. Le trait falciforme confère une protection, probablement liée à la rigidité membranaire et la déformation des globules rouges qui deviennent plus difficiles à parasiter. Il a été démontré que des malades soudanais, atteints de malaria et de malaria cérébrale, avaient une distribution des phénotypes d'haptoglobine différente de celle des individus sains, suggérant un rôle de la prédisposition génétique.

La chimio-prophylaxie est conseillée pour tout adulte visitant une zone endémique. Le Center for Diseases Control aux États-Unis d'Amérique recommande un des régimes suivants :

mefloquine (Lariam) 250 mg, prise après repas, en une dose, une semaine avant le départ, puis une fois par semaine pendant la durée du séjour et pendant 4 autres semaines après avoir laissé la zone endémique ; les effets secondaires les plus courants sont la nausée, le vertige, l'insomnie et plus rarement des convulsions, des hallucinations, et une anxiété sévère ; la drogue n'est pas recommandée en cas d'allergie, d'épilepsie, de maladies psychiatriques sévères, ou de médication pour des troubles du rythme cardiaques ;
chloroquine phosphate (Aralen) 500 mg, première dose prise après repas une semaine avant le départ, puis une fois par semaine pendant la durée du séjour et pendant 4 semaines après le retour ; elle peut causer nausées, vomissements, céphalées, étourdissement, baisse temporaire de la vue et démangeaisons ; les symptômes de psoriasis peuvent empirer également ;
hydroxychloroquine sulfate (Plaquenil) 400 mg, avec horaire semblable à la chloroquine
doxycycline 100 mg après repas, première dose 1 ou 2 jours avant le départ, puis une fois par jour pendant le séjour et pendant 4 semaines après le retour ; elle peut accélérer une brûlure de la peau par rayons solaires et causer des décharges vaginales ; elle est contre-indiquée chez les enfants de moins de 8 ans et chez la femme enceinte ;
chloroquine + proguanil pour les voyageurs vers l'Afrique qui ne peuvent prendre les médicaments plus efficaces, comme la mefloquine ou la doxycycline ; ce régime ne protège pas aussi bien et nécessite une plus grande vigilance durant le séjour en zone endémique.

Les recommandations sont similaires pour les enfants, sauf que les doses sont basées sur le poids de l'enfant et que la doxycycline est évitée chez les moins de 8 ans. Il est préférable que la femme ne voyage pas dans les régions endémiques pendant la grossesse. Si le voyage s'avère nécessaire, un antimalarique et des mesures de protection contre les moustiques peuvent réduire, sans éliminer, le risque de contracter la malaria ; la mefloquine et la chloroquine peuvent être prises, y compris pendant le premier trimestre ; les doses ne doivent pas être manquées et la doxycycline est contre-indiquée. L'allaitement du nouveau-né peut continuer pendant le traitement prophylactic de la mère : la quantité minime de médicament transmise dans le lait maternel ne peut nuire à l'enfant ; par contre, elle ne le protège pas non plus contre la maladie, de sorte que l'enfant nécessite sa propre prophylaxie. D'une manière générale, il est préférable de se doter des médicaments nécessaires avant de quitter son pays de résidence : la qualité des médicaments vendus à l'étranger n'est pas toujours la meilleure.

Une autre mesure de prévention importante consiste à se protéger contre les moustiques, en utilisant des vêtements qui couvrent la peau au maximum, des pommades anti-moustiques, des pulvérisateurs insecticides, des moustiquaires et autres moyens semblables. Il est peut-être utile de se rappeler que le moustique, vecteur de la maladie, s'abreuve du sang humain entre le crépuscule et l'aube.

Neurocysticercose

Moins connue et moins redoutée que la malaria, la neurocysticercose a néanmoins développé une certaine popularité durant ces vingt dernières années. Ceci s'explique par l'avènement de la tomographie axiale (TA) dans les années soixante-dix et, plus tard, de l'imagerie par résonance magnétique (IRM), permettant un diagnostic plus rapide ; l'importation de la maladie dans les pays développés contribue également à l'intérêt qu'elle suscite de nos jours à travers le monde.

La prévalence de la neurocysticercose n'est pas connue, puisque les moyens de dépistage radiologiques ne sont pas d'accès facile dans les pays en développement, les critères de définition ne sont pas toujours uniformes, et les individus à sérologie positive ne développent pas nécessairement la maladie. Les humains sont les seuls hôtes connus du cestode adulte, le Taenia Solium, dans l'intestin. L'infection s'acquière par ingestion de viande de porc infectée, insuffisamment cuite, contenant des larves qui deviennent des vers adultes dans l'intestin. Ceux-ci possèdent un scolex, qui s'attache à la paroi intestinale, et des proglottides, qui sont évacués avec les oeufs dans les selles. L'hôte intermédiaire, typiquement le porc, avalent les oeufs qui produisent des oncosphères, qui eux-mêmes pénètrent la paroi intestinale et gagnent les tissus par voie sanguine. Après des semaines ou des mois, les oncosphères deviennent des larves qui s'enkystent et sont ingérées par les humains. Ces derniers obtiennent la maladie par transmission fécale-orale, lorsque les oeufs excrétés par les porteurs de vers intestinaux sont accidentellement ingérés, le plus souvent par le biais de mets contaminés. Le parasite s'implante, par voie sanguine, de préférence dans les muscles striés, les yeux, les tissus sous-cutanés, et le cerveau, où il cause la neurocysticercose.

Chez les humains comme chez le porc, le parasite enkysté peut survivre dans les tissus sans causer d'inflammation ou de maladie ; mais dès que les symptômes surviennent, une réponse immunitaire d'intensité variable devient décelable. Les signes cliniques sont variés et dépendent du nombre et de la location des kystes, de même que de la réponse immunitaire du patient. Les manifestations les plus courantes sont les crises convulsives, l'élévation de la pression intracrânienne avec céphalées, un déficit neurologique latéralisé, et des changements dans le statut mental ; les crises sont la manifestation la plus fréquente. En effet, la neurocysticercose, prouvée ou suspectée par la radiologie, se retrouve chez environ 20 % des malades d'origine mexicaine suivis dans notre clinique d'épilepsie à Chicago.

Le diagnostic repose essentiellement sur la radiologie : l'IRM est plus utile dans les cas de kystes intraventriculaires et sous-arachnoïdiens, et pendant le stade de dégénérescence du kyste avec réaction inflammatoire ; tandis que la TA est préférée une fois que les kystes sont calcifiés. La radiologie détecte généralement quatre phases parenchymales d'évolution de la maladie : vésiculaire, colloïdale, granulaire-nodulaire, et calcifiée, correspondant plus ou moins à l'histoire naturelle du kyste qui meurt et devient minéralisé dans le système nerveux central. L'encéphalite à cysticercose, accompagnée d'oedème cérébral intense, se retrouve surtout chez les enfants et les jeunes femmes. La forme sous-arachnoïdienne ou intraventriculaire se caractérise par la présence de vésicules géantes ou une méningite chronique, qui peuvent toutes deux causer une hydrocéphalie. Rarement, une vasculite avec lésions ischémiques secondaires peut survenir. Le rôle des anticorps sérologiques, dans le diagnostic individuel et dans les enquêtes épidémiologiques, reste obscur ; la corrélation est plutôt faible entre anticorps et trouvailles radiologiques ou maladie clinique.

Le traitement se fait d'habitude par voie orale avec le praziquantel 50 mg/kg par jour, répartis en trois doses, pendant 15 jours ou avec l'albendazole 15 mg/kg par jour, répartis en deux doses, pendant une semaine. Les corticostéroïdes (prednisone, dexamethasone) s'ajoutent parfois au traitement pour diminuer le risque de céphalées et vomissements. Les anti-épileptiques, analgésiques, et antiémétiques sont également utilisés au besoin. Il existe, cependant, peu d'études définitives comparant les différents modes de traitement et leurs résultats. Le pronostic est généralement favorable, y compris le contrôle des crises épileptiques. La chirurgie est réservée pour les formes méningées et intraventriculaires qui s'accompagnent d'hydrocéphalie. La prévention requiert la sanitation, pour éviter la transmission fécale-orale humaine et la contamination de la viande de porc, et l'amélioration du niveau de vie des communautés à risque.

Neuroborréliose ou maladie de Lyme

Cette maladie, pratiquement inconnue il y a vingt-cinq ans, est devenue l'une des infections les plus courantes dans certaines régions d'Amérique du Nord et de l'Europe de l'Est. Elle est transmise par le spirochète Borrelia Burgdorferi, inoculé par un tic-vecteur de l'espèce Ixodes, le plus souvent entre les mois de mai et juillet. Le tic réside dans les zones forestières des climats tempérés, qui sont des régions à haut-risque.

La maladie est caractérisée par une évolution lente, sur plusieurs mois, et un neurotropisme marqué. Les manifestations cardinales comprennent une atteinte cutanée, erythema chronicum migrans, dans 60 à 80 % des cas, correspondant au site d'inoculation par le tic et consistant en un érythème annulaire solitaire entouré de lésions satellites. Cela est suivi, plusieurs semaines ou des mois plus tard, de symptômes neurologiques (15 %) ou cardiaques (8 %). Une arthrite survient plus tard, dans 60 % des cas non traités. L'atteinte nerveuse commence souvent par une méningite aseptique ou une méningo-encéphalite. Les nerfs crâniens, surtout le facial, sont affectés dans la moitié des cas et les nerfs périphériques chez un tiers des malades. Une myélite avec quadriparésie a également été décrite. Une radiculite sévère des membres inférieurs est particulièrement commune en Europe.

Le diagnostic clinique ne pose aucun problème lorsque la lésion cutanée est toujours présente. Dans les cas associés à une méningite, le LCR révèle une pléiocytose à prédominance lymphocytique. Les anticorps sériques sont démontrés dans près de 90 % des cas, quand le spécimen sanguin est obtenu pendant les phases aiguë et convalescente ; ils sont retrouvés également dans le LCR. Durant la phase chronique, la TA et l'IRM peuvent révéler des lésions périventriculaires.

Le traitement initial de la maladie de Lyme se fait oralement avec la tétracycline 250 mg qid ou doxycycline 100 mg bid, dans l'espoir de prévenir l'atteinte cardiaque et nerveuse. Une fois le système nerveux impliqué, le malade nécessite la pénicilline IV à forte dose, 20 millions d'unités par jour pendant 10 à 14 jours, ou la ceftriaxone IV 2 g par jour pendant la même durée ; les malades allergiques à la pénicilline peuvent recevoir la tétracycline 500 mg qid pendant 30 jours. Le pronostic est généralement favorable, sauf dans les cas avancés où l'arthrite, la fatigue chronique, et les symptômes cardiaques peuvent persister. La prévention consiste à éviter le contact avec le tic dans les régions endémiques, lors du camping, de la chasse, ou de l'alpinisme et pendant le travail en milieu forestier.

Références