Résumé Panisset

Définition

Le parkinsonisme est un syndrome caractérisé par la présence d'un tremblement de repos, de rigidité des membres et d'une akinésie. Deux de ces trois symptômes sont nécessaires pour parler de parkinsonisme. Les troubles de posture qui auparavant faisaient partie des critères de parkinsonisme ne sont plus retenus à cause de leur fréquence trop importante dans la population âgée. La maladie de Parkinson (MP) est la cause la plus fréquente de parkinsonisme idiopathique. Bien que la MP ne soit pas exclusivement une maladie de la personne âgée (50 % sont affectés avant l'âge 60 ans), elle se rencontre dans 4 % de la population de plus de 70 ans. Le parkinsonisme (toute cause confondue) pourrait toucher plus du tiers des gens de plus de 70 ans.

Physiopathologie

Les symptômes de la MP sont secondaires à une dégénérescence des neurones dopaminergiques nigrostriataux dont l'origine est encore inconnue. Parmi les hypothèses retenues, notons certains facteurs environnementaux comme habiter dans les régions rurales, consommer de l'eau de puits, des expositions aux pesticides et à certains métaux lourds comme par exemple le manganèse. L'hypothèse génétique est supportée par le fait qu'environ vingt pour cent (20 %) des patients atteints de maladie de Parkinson ont au moins un membre de leur famille atteint de la maladie. Trois gènes ont été associés à des maladies de Parkinson familiales. Des recherches sont en cours pour identifier des facteurs génétiques associés à la forme sporadique de la maladie (de loin la plus commune).

Diagnostic

Tel que mentionné plus haut, deux des trois signes cardinaux sont nécessaires pour diagnostiquer le parkinsonisme. L'anamnèse, l'examen ou des examens para-cliniques lorsqu'indiqués permettent de poser le diagnostic de MP ou de différentes autres causes de parkinsonisme (voir algorythme). Le tableau 1 donne une liste des causes les plus fréquemment rencontrées pouvant causer un parkinsonisme secondaire. On recherchera à l'anamnèse les symptômes associés aux conditions mentionnées dans ce tableau, par exemple la prise de neuroleptiques ou de métoclopramide, une histoire de troubles psychiatriques, etc. Des anomalies à l'examen neurologique général suggérant une atteinte des voies cortico-spinales (hyperréflexie en particulier des jambes, signes de Babinski, ataxie légère des jambes) feront penser tantôt à une leuco-encéphalopathie ischémique, tantôt à des atteintes plus focales (surtout en présence de signes bien latéralisés comme les réflexes ostéo-tendineux, le signe de Babinski, de la faiblesse ou des troubles sensoriels, une diminution de l'état d'éveil/attention, des troubles cognitifs comme l'aphasie, les déficits visuo-spatiaux, etc.) comme à un hématome sous-dural ou une tumeur cérébrale ; la triade classique d'apraxie de la marche, incontinence, troubles cognitifs à une hydrocéphalie à pression normo-tensive. Les symptômes et les signes principaux de la MP sont donnés au tableau 2.

Tableau 1

Causes les plus fréquentes du parkinsonisme

Médicaments
Neuroleptiques
Métoclopramide (Maxeran)
Dépression
Hypothyroïdie
Hypercalcémie
Hématome sous-dural
Leuco-encéphalopathie ischémique

Tableau 2

Symptômes principaux

troubles de la mémoire (ralentissement intellectuel, peut parfois aller jusqu'à perte de mémoire)

dépression, dysthymie

hallucinations (en association avec les médicaments anti-parkinsoniens)

hypophonie, dysarthrie

dysphagie

ralentissement de l'écriture et micrographie

ralentissement dans les mouvements fins (utiliser des ustensiles, se peigner, se raser, se maquiller, se laver)

difficulté à tourner dans le lit

troubles de la démarche et de la posture (position courbée vers l'avant, ralentissement, diminution du balancement des bras, perte d'équilibre)

tremblement de repos

douleur ou engourdissement (en rapport avec la rigidité, habituellement soulagés par les médicaments anti-parkinsoniens)

Signes principaux

diminution de l'expression faciale

hyphonie, dysarthrie

tremblement de repos

rigidité

altération des mouvement fins

difficulté à se lever d'une chaise

trouble de la posture

difficulté de la marche

trouble d'équilibre

Traitement

L'approche thérapeutique de la MP inclut l'exercice physique soit sous forme de physiothérapie ou d'autres type d'exercice appropriés comme le yoga et le taï chi, et la pharmacothérapie. L'acceptation de la maladie est une étape importante et souvent nécessaire au succès des approches thérapeutiques. Des groupes de support sélectifs aux différents stades de la maladie sont organisés afin de répondre aux besoins particuliers de chacun.

La lévodopa demeure le traitement standard de la MP. Elle existe sous forme de lévodopa/carbidopa (Sinemet, Sinemet CR) ou lévodopa/bensérazide (Prolopa). Il n'y a pas de différence significative entre chacune de ces formulations. La lévodopa sous forme de Sinemet régulier ou de Prolopa peut être commencée à un équivalent de 50 mg trois fois par jour. Une augmentation coups de 50 mg par jour peut être considérée environ deux semaines après l'initiation du traitement selon la réponse clinique. La formulation Sinemet CR (absorption prolongée) devrait être prescrite à raison de 100/25 le matin et le midi et être augmentée après environ deux semaines par comprimés de 100/25 par jour selon la réponse clinique. Les tableaux 3 et 4 donne la cédule de titration pour la lévodopa sous forme régulière et la forme à absorption prolongée.

Tableau 3

Titration de lévodopa-formulation régulière (Sinemet, Prolopa)
Jours	Doses de lévodopa
	Matin	Midi	Souper
0-14	50	50	50
15-17	100	50	50
18-20	100	100	50
21-22	100	100	100

Tableau 4

Titration de lévodopa-formulation à absorption prolongée (Sinemet CR)
Jours	Doses de lévodopa
	Matin	Midi	Souper
0-14	100	100	0
15-17	200	100	0

Il est à noter que deux études comparant des patients prenant soit la formulation régulière, soit la formulation à action prolongée de lévodopa n'ont pas montré de différence significative quant à la survenue du phénomène d'épuisement de fin de dose sur une période de cinq ans. Il n'y a pas de maximum strict à respecter dans la prescription de lévodopa. Cependant, s'il n'y a pas de réponse après la prescription de 800 mg de lévodopa, le diagnostic devrait être sérieusement reconsidéré et une consultation dans une clinique spécialisée en troubles du mouvement ou à un neurologue devrait être considérée.

Les principaux effets secondaires rencontrés après l'initiation de la lévodopa sont la nausée et l'hypotension orthostatique. L'utilisation prolongée est associée dans 50 à 80 % des cas à l'apparition de phénomène d'épuisement de fin de dose, de dyskinésies (mouvements involontaires habituellement de type choréiforme) et finalement de phénomène ON-OFF (alternance aléatoire d'un état de parkinsonisme à un état où les symptômes disparaissent avec parfois la survenue de dyskinésies).

L'utilisation des agonistes dopaminergiques en monothérapie comme traitement initial de la maladie de Parkinson est surtout valable chez les patients relativement jeunes avec un parkinsonisme léger et autrement en santé. Des études suggèrent que l'utilisation d'agonistes dopaminergiques comme traitement initial en monothérapie pourrait permettre de préserver durant une plus longue période une réponse stable aux médicaments. Les agonistes dopaminergiques ne sont pas recommandés comme traitement initial à cause des effets secondaires plus fréquents qu'avec la lévodopa chez les patients souffrant d'autres conditions et chez les patients plus âgés. On les utilise aussi fréquemment comme traitement d'appoint à la lévodopa permettant ainsi d'une part de garder les doses de lévodopa à des niveaux plus faibles et d'autre part de maintenir un état plus stable. Les effets secondaires rencontrés avec les agonistes dopaminergiques incluent l'hypotension orthostatique, la nausée, l'endommissement pendant la journée et l'apparition d'hallucinations et de confusion.

Le Symmetrel (amantadine) est un agent antiviral avec des propriétés antiglutamatergiques. Cliniquement, ce médicament diminue le tremblement de repos, a un effet dopaminergique faible et pourrait aussi diminuer la progression de la maladie de Parkinson. Il diminue d'une façon significative les dyskinésies et les fluctuations une fois celles-ci induites par les autres traitements. L'amantadine peut causer de l'insomnie surtout lorsque les comprimés sont pris en soirée, de l'hypotension orthostatique, de l'oedème des membres inférieurs avec décoloration rougeâtre (levido reticularis).

Les médicaments anticholinergiques sont nombreux sur le marché. Ils sont utilisés principalement dans le traitement de la MP pour contrôler le tremblement de repos. Cependant, on rencontre souvent de la xérostomie, de l'amnésie, de la confusion, de la constipation et de l'anurie. Ces médicaments sont donc prescrits d'une façon exceptionnelle dans la population qui nous concerne.

Physiothérapie

La physiothérapie, les exercices d'assouplissement et d'équilibre sont une partie très importante du traitement de la MP. Des groupes d'exercices sont organisés au sein des différentes régions du Québec. On peut obtenir leurs adresses et le nom des personnes de référence auprès de la Fondation Canadienne du Parkinson au 1-800-720-1307 ou au (514) 861-4422. On peut aussi obtenir des feuillets d'exercices à faire à domicile auprès de la Fondation, des physiothérapeutes ou des cliniques spécialisées.

Apparition des fluctuations

Chez le patient qui a été traité sur une période pouvant aller de quelques mois à quelques années, environ quatre-vingt pour cent (80 %) vont développer des fluctuations motrices qui se manifestent surtout par de l'épuisement de fin de dose. Ainsi, une dose de lévodopa de 100 mg aura une durée d'action plus courte avec le temps passant de quatre à six heures d'efficacité pour des durées qui peuvent diminuer jusqu'à quarante-cinq minutes. Parmi les options de traitement de ce problème on retient la diminution de l'intervalle entre les doses de lévodopa ou encore au passage à une formulation de lévodopa à absorption prolongée. Dans ce dernier cas, il faut calculer que 200 mg de lévodopa sous forme de Sinemet CR correspond à environ 140 mg de lévodopa régulière. L'ajout d'agonistes dopaminergiques ou d'amantadine est aussi à considérer.

Parmi les effets médicamenteux associés à une maladie de Parkinson plus évoluée, on note l'apparition de dyskinésies ou de mouvements involontaires habituellement choréiformes mais aussi parfois dystoniques pouvant atteindre différentes parties du corps. Ces dyskinésies sont principalement associés à une hypersensibilité des récepteurs striataux aux médicaments antiparkinsoniens. Pratiquement, il s'agit de diminuer la dose individuelle de lévodopa afin de voir disparaître ces manifestations. L'amantadine est de plus en plus utilisée dans ce contexte.

Habituellement tard dans l'évolution on note l'apparition du phénomène " on/off " où le patient passera d'un état de parkinsonisme sévère à un état dyskinétique pouvant être aussi sévère et ce, d'une façon aléatoire, malgré la prise régulière de médicaments antiparkinsoniens. Cette condition est extrêmement difficile à traiter d'une façon satisfaisante. Un essai à base de lévodopa de formulation régulière, à des intervalles courts et réguliers pouvant aller à toutes les quarante-cinq à soixante minutes pour la journée peut être tenté. Il est fortement recommandé de contacter une clinique spécialisée en mouvements anormaux ou un neurologue à cette étape. Encore une fois, ce phénomène peut être traitée avec l'ajout d'agonistes dopaminergiques ou d'amantadine. La chirurgie stéréotaxique (pallidotomie, stimulation pallidale ou sous-thlamique) est une option particulièrement attrayante chez les patients autrement en bonne santé. On peut obtenir une amélioration significative des dyskinésies dans environ 80 % des cas. La stimulation sous-thalamique permet de plus de diminuer les tremblements et la quantité de médicaments anti-parkinsoniens.

Troubles du système nerveux autonomiques dans la MP

Hypotension orthostatique

Tel que mentionné, l'hypotension orthostatique se rencontre souvent dans l'initiation des traitements antiparkinsoniens mais peut aussi se rencontrer en cours de maladie. L'hypotension orthostatique se définit par une diminution posturale de la tension systolique de 20 mm de mercure ou de 10 mm de mercure de la tension diastolique, soutenue pendant au moins trois minutes. Les premières mesures thérapeutiques sont d'augmenter l'apport hydrosodé et de favoriser les exercices particulièrement au niveau des jambes avant de se lever du lit ou d'une chaise. L'élévation de la tête du lit peut aider les symptômes d'hypotension orthostatique présents surtout le matin au lever. L'utilisation des bas élastiques est peu pratique chez le malade handicapé mais peut s'avérer utile dans certains cas. Le fludrocortisone (Florinef) et/ou la midodrine (Amatine) peuvent être utilisés dans les cas résistants aux mesures non-pharmacologiques. Le fludrocortisone peut être commencé par un comprimé aux deux jours et augmenter deux comprimés par jour. Les effets secondaires propres aux glucocorticoïdes sont à craindre avec l'utilisation de cette médication (rétention hydrosodée). La midodrine est un agoniste alpha-adrénergique qui peut être commencée à 2,5 mg deux ou trois fois par jour et augmentée jusqu'à 10 mg trois fois par jour.

Constipation

La constipation se rencontre fréquemment avec la MP. Elle est probablement causée par l'atteinte des ganglions autonomiques, par un manque d'apport hydrique, par le manque d'exercices et par les médicaments anti-parkinsoniens. Les mesures non-pharmacologiques et pharmacologiques usuelles sont de mises. Le lactulose est particulièrement utiles dans les cas rébarbatifs.

Troubles urinaires

La pollakiurie et la nycturie sont aussi des problèmes fréquents dans la MP. Les anticholinergiques comme l'oxybutynine (Ditropan), le flavosxate (Urispas) et le Didrol sont utiles. Les anti-dépresseurs tricycliques comme l'amitriptyline peuvent servir contre l'insomnie, le tremblement de repos et ces problèmes urinaires.

Troubles sexuels

La dysfunction érectile peut atteindre une proportion importante des hommes au cours de la MP. Une consultation en urologie permettra d'évaluer la possibilité d'utiliser les nouveaux agents pour cette condition.

Douleur

On ne pense habituellement pas à la MP comme étant une maladie douloureuse. Cependant, la rigidité et la dystonie peuvent s'avérer très douloureuses. En fait, la douleur peut être un signe d'une rigidité qui augmente et qui peut répondre à une augmentation de la lévodopa. Dans d'autres cas, on utilisera des relaxants musculaires tels le baclofen (Lioresal) ou le clonazépam (Rivotril) et la physiothérapie pour palier aux syndromes douloureux.

Dépression et anxiété

Environ cinquante pour cent (50 %) des patients avec la maladie de Parkinson souffrent aussi de dépression. La moitié de ces patients souffriront d'une dépression majeure alors que les autres souffriront de dysthymie. La dépression est souvent associée à la difficulté d'accepter le diagnostic en début de maladie et à la perte d'autonomie dans les stades plus avancés de la maladie. On rencontre aussi souvent des états dépressifs reliés à l'état clinique du patient. Par exemple, le patient se dira déprimé lorsque en période " off " (parkinsonisme) et d'une humeur normale voire parfois euphorique lorsque " on " (lorsque les médicaments soulagent bien ses symptômes moteurs). La dépression associée à la MP est très souvent associée à de l'anxiété. Environ 30 % des patients avec MP souffrent aussi de troubles anxieux.

Les dépressions dans la maladie de Parkinson ne nécessitent pas toujours une intervention pharmacologique. L'approche psychologique peut aider dans l'acceptation de la maladie ou de certains handicaps. Dans les approches pharmacologiques on recommande particulièrement l'utilisation de paroxétine (Paxil), de venlafaxine (Effexor) et de bupropion (Wellbutrin) selon les doses usuelles. Ces médicaments sont efficaces contre la dépression et l'anxiété. Les antidépresseurs tricycliques peuvent aussi être utilisés, leurs effets secondaires anticholinergiques pouvant parfois aider au contrôle d'un tremblement de repos mais aussi parfois augmenter la contusion. Il faut donc les utiliser d'une façon parcimonieuse. L'alprazolam (Xanax) et le clonazépam (Rivotril) peuvent être utiles comme médicaments d'appoint pour le contrôle de l'anxiété. Il s'avère souvent judicieux de consulter un(e) psychiatre idéalement rattaché(e) à une clinique des mouvements anormaux.

Confusion / Hallucinations

Le problème des hallucinations et des confusions est fréquent surtout dans la maladie de Parkinson avancée ou en présence de pathologies concomitantes. Lorsque les hallucinations sont significatives et causent des handicaps, l'approche recommandée est d'abord de se débarrasser des médicaments particulièrement susceptibles d'aggraver cette condition. On pense particulièrement à la sélégiline, aux anticholinergiques, aux agonistes dopaminergiques et à l'amantadine. En deuxième étape on diminuera la lévodopa. Cependant, la plupart des patients ne toléreront pas une diminution trop drastique de la lévodopa à cause des problèmes de mobilité. C'est alors qu'il faut penser à introduire des antipsychotiques. Parmi les nouveaux antipsychotiques la quetiapine (Seroquel) est à suggérer étant donné l'absence d'effets extrapyramidaux associés à son utilisation et à son profil de tolérabilité avantageux. Idéalement, il est à suggérer de faire un examen à lampe à fente avant le début du traitement et de faire un examen de contrôle six mois plus tard à cause du risque d'induction de cataractes avec ce médicament. La quetiapine peut être commencée à 25 mg au coucher et être augmentée par 25 mg à tous les 5 jours selon une cédule BID. Les autres médicaments comme le rispéridone (Risperdal) et l'olanzapine (Zyprexa) peuvent aussi être utilisés en second choix mais sont associés à plus d'effets extrapyramidaux. Les neuroleptiques classiques devraient être évités.

Démence

La démence atteint vingt-cinq pour cent (25 %) de la population des patients souffrant de maladie de Parkinson. Cette démence peut être difficile à détecter étant donné le syndrome moteur habituellement important qui masque les déficits cognitifs. Un examen cognitif à intervalles réguliers peut aider à détecter les troubles cognitifs incidents dans la maladie de Parkinson. Les approches à ce problème seront semblables à celles suggérées pour les hallucinations et la confusion. Bien que non-reconnus comme traitement de la démence dans la maladie de Parkinson, mais parce que la maladie d'Alzheimer peut parfois coexister avec la maladie de Parkinson, un essai avec de faibles doses d'inhibiteurs de l'acétylcholinestérase pourrait être considéré (e.g. Aricept, donépézil).

Références

Fondation Canadienne du Parkinson
1-800-720-1307
(514) 861-4422

Références