Résumé Duquette

Chers collègues,

Je vous présente l'histoire de Sophie, une femme née à St-Eustache en 1952, de parents typiquement canadiens français. Elle a connu une enfance sans histoire. Elle a subi une amygdalectomie à l'âge de 7 ans et une appendicectomie à 11 ans. Elle a eu la mononucléose infectieuse à l'âge de 19 ans, alors qu'elle complétait son collégial en biologie. Éventuellement, elle a complété un cours de biologie à l'Université de Montréal. Elle a travaillé pendant quelques années dans des laboratoires de recherche ; elle enseigne maintenant la biologie au CEGEP Lionel-Groulx.

Durant l'été 1973, à l'âge de vingt et un ans, suite à une promenade prolongée en forêt, elle s'est éveillée avec un engourdissement de la plante des pieds ; durant les deux journées qui ont suivi, les engourdissements ont remonté graduellement jusqu'au niveau des seins. À ce niveau, elle ressent une sensation de bande, comme si elle portait un soutien-gorge trop serré. Elle décrit ses engourdissements comme ceux que l'on perçoit après avoir gardé les jambes croisées trop longtemps. Elle n'a pas d'engourdissement des mains, pas de trouble sphinctérien ; elle note une légère lourdeur des membres inférieurs, en particulier lorsqu'elle essaie de monter plusieurs étages en empruntant l'escalier.

Elle attribue le tout à la longue promenade en forêt ; elle tente d'obtenir un rendez-vous avec son médecin mais, en raison de la période des vacances, la consultation est reportée en septembre. Comme les symptômes disparaissent au bout de deux (2) semaines, elle laisse tomber et reprend sa vie habituelle. Toutefois, depuis ce temps, lorsqu'elle fléchit brusquement la tête vers l'avant, elle ressent une sensation de choc électrique le long du rachis et jusqu'aux talons. Cette sensation est très brève.

Deux ans plus tard, soit en 1975, à l'âge de vingt-trois ans, elle éprouve une douleur orbitaire gauche pendant deux jours, douleur qui augmente lors des mouvements de l'oeil. Deux jours plus tard, elle constate une baisse assez marquée de la vision de l'oeil gauche ; elle note que la vision centrale est plus atteinte que la vision périphérique et qu'elle perçoit moins bien les couleurs. Cette atteinte persiste pendant trois semaines et l'amène à consulter dans une salle d'urgence, d'où on la réfère à la clinique d'ophtalmologie. L'ophtalmologue constate une baisse de l'acuité visuelle à 20/200 dans l'oeil gauche ; de plus, il remarque une pupille de Marcus-Gunn du côté gauche. La campimétrie objective un scotome central gauche. L'examen du fond de l'oeil est normal. Sophie lui fait part de l'épisode d'engourdissement des membres inférieurs survenu deux ans auparavant. Il décide de la référer en neurologie. À l'époque la tomodensitométrie n'est pas disponible, l'IRM non plus, bien sûr.

Le neurologue qui voit Sophie constate lui aussi la baisse de la vision, il note une légère diminution du sens vibratoire aux pieds, il obtient l'histoire du symptôme de Lhermitte. Le reste de l'examen neurologique est normal.

Il fait une ponction lombaire et, à l'électrophorèse sur agarose du LCR, on décrit la présence de bandes de précipitation dans la zone des immunoglobulines (bandes oligoclonales).

En présence d'une jeune femme sans antécédent, avec une histoire de deux (2) épisodes neurologiques spontanément régressifs, il pose un diagnostic de sclérose en plaques cliniquement certaine, de forme cyclique, c'est-à-dire avec poussées et rémissions.

À l'époque, le neurologue ne pouvait pas en dire beaucoup plus sur le pronostic à long terme de Sophie. Il lui dit qu'on peut lui administrer des stéroïdes lors des poussées ce qui peut favoriser la récupération. Il mentionne qu'il n'existe pas de traitement curatif ; dans les formes rapidement évolutives, des traitements par immunosuppresseurs sont tentés, avec des résultats très peu satisfaisants. Il peut lui dire que la grossesse n'accélère pas l'évolution de la maladie, au contraire.

La maladie de Sophie a continué à évoluer par poussées et rémissions jusqu'à environ 1992. Entre temps, sa soeur Anouk est devenue atteinte en 1988. Dans le cas d'Anouk, la maladie a également évolué par poussées et par rémissions. On sait maintenant que le risque pour les soeurs de Sophie est de 4 %, alors qu'il est de 3 % pour ses frères. Sophie s'est mariée, elle a eu deux (2) enfants, une fille et un garçon. Durant les grossesses, la maladie est devenue quiescente. Elle n'a pas eu de poussée à la suite de l'accouchement, mais elle a dû se reposer plus longtemps que d'habitude.

À compter de 1992, elle cesse de faire des poussées. Cependant, elle constate un affaiblissement progressif des membres inférieurs, ceci étant plus marqué du côté droit. Elle est contrainte à utiliser une canne, car l'équilibre est parfois précaire. Elle a des troubles sphinctériens : ses mictions sont impérieuses et elle a parfois des incontinences d'urine. Elle est plutôt constipée. Elle a un peu d'hypoesthésie vaginale et clitoridienne, mais elle peut encore atteindre l'orgasme. L'écriture est modifiée, en raison d'une incoordination des membres supérieurs. Lorsqu'elle est fatiguée, la voie est un peu ébrieuse. Comme elle a une ophtalmoplégie internucléaire gauche, elle a un peu de diplopie au regard vers la droite. À la lecture, les lignes ont tendance à s'entremêler. Elle se rend compte que sa mémoire est moins bonne qu'auparavant, qu'elle ne peut pas se concentrer aussi longtemps sur un travail intellectuel un peu intense. Ses proches lui mentionnent qu'elle est irritable, que son humeur est plus labile. Elle connaît des périodes de découragement. Elle ressent des engourdissements des membres inférieurs, parfois douloureux, sous forme de brûlures.

L'histoire de Sophie représente la forme évolutive classique de la sclérose en plaques. La maladie atteint deux fois plus fréquemment les femmes que les hommes et se manifeste habituellement dans la vingtaine. Elle évolue par poussées et rémissions. Les atteintes initiales les plus fréquentes sont d'ordre sensitif, puis visuel.

Après dix à quinze années d'évolution, les poussées cessent graduellement et laissent la place à une progression lente des déficits. Il n'y a plus de rémission, simplement des périodes de plateau ou de stabilité entrecoupant les périodes progressives. C'est durant cette progression secondaire de la maladie que les déficits s'accumulent et que le fonctionnement quotidien devient de plus en plus difficile.

Quatre-vingt pour cent (80 %) des malades passeront ainsi d'une phase cyclique à une progression secondaire. Vingt pour cent (20 %) continueront à présenter des poussées et ne connaîtront jamais de progression. On parle chez eux d'une SEP bénigne qui se définit comme une évolution de vingt années avec une échelle d'incapacité égale ou inférieure à 3,0.

Chez un maximum de vingt pour cent (20 %) de malades, l'évolution est d'emblée progressive, habituellement sous forme d'une myélopathie affectant la démarche et la fonction des sphincters.

(Nous aurons ici une diapo. illustrant les différentes formes de progression de la maladie, ainsi qu'un tableau résumant les principales manifestations cliniques.)

Pour en revenir à Sophie, à compter de 1996, en raison d'une aggravation continue de l'atteinte des membres inférieurs, elle doit maintenant utiliser un fauteuil roulant à l'extérieur de chez elle. Elle enseigne encore, mais à temps partiel et elle doit s'absenter pour de longues périodes. Un tableau de fatigue rend le fonctionnement laborieux, pénible même. Cet état de fatigue est particulièrement évident lors des périodes de fièvre.

Elle a eu, en 1995, une IRM du crâne qui a montré de nombreuses plaques au pourtour des ventricules cérébraux, de même qu'au niveau du cervelet, du tronc cérébral et de la moelle cervicale. Comme elle s'y connaît en biologie et qu'elle s'est déjà intéressée au monde de la recherche elle a questionné son neurologue, elle a obtenu de l'information de la Division du Québec de la Société canadienne de sclérose en plaques, elle a fait des recherches la Toile. Elle a appris que l'on considère la SEP comme une maladie de type autoimmun, et qu'on a démontré des lignées de lymphocytes T qui réagissent envers différents antigènes de la myéline. Lors d'une mise à jour récente de ses connaissances, elle a su de plus qu'on reconnaît maintenant l'existence d'une atteinte axonale précoce, ce qui ajoute encore à sa complexité. Bien au fait, en raison de l'atteinte de sa soeur Anouk, d'une composante génétique à la maladie, elle sait que les neurologues canadiens ont complété des études importantes sur les jumeaux, les demi-frères et les demi-soeurs, les adoptés et sur les formes conjugales. Elle sait que l'agrégation familiale observée dans au moins 20 % des familles s'explique entièrement par la génétique.

(Nous aurons ici une diapo. illustrant des études génétiques).

Cependant, la génétique n'explique qu'au plus 40 % de l'étiologie de la maladie. Elle participe à une vaste enquête épidémiologique canadienne qui recherche des facteurs de l'environnement susceptibles de déclencher la maladie. On l'a questionnée sur la grossesse de sa mère, sur les maladies de la petite enfance, sur les traumatismes, les vaccinations, etc. Ces études sont présentement à l'étape de la compilation et les résultats n'ont pas été présentés publiquement. Il existe une pléthore d'études épidémiologiques qui n'ont pas identifié de facteurs de l'environnement de façon fiable. Les maladies virales ont été suspectées, on a parlé particulièrement d'un virus de l'herpès de type 6, ce qui constitue un développement intéressant et ravive l'intérêt pour le rôle des virus dans l'étiologie de cette affection.

Sophie est quand même assez atteinte, après vingt-six années d'évolution. Elle aurait pu s'en tirer mieux, car elle n'a présenté que deux (2) poussées durant les deux premières années. On sait maintenant que la fréquence des poussées durant les deux premières années de l'évolution a un impact majeur sur la morbidité, sur la mortalité même de la SEP. En effet, les personnes qui présentent cinq (5) poussées durant les vingt-quatre (24) premiers mois atteignent beaucoup plus rapidement que les autres le niveau élevé de l'échelle d'incapacité. Leur durée de vie est abrégée de vingt années. Lorsque la fréquence des poussées initiales est moins élevée, une incapacité progresse moins rapidement et la longévité n'est abrégée que de trois ou quatre années.

Sophie est suivie dans une clinique spécialisée en sclérose en plaques où on essaie d'approcher son problème de façon globale. Quand le vécu devient difficile, elle obtient l'aide d'un thérapeute. Elle est consciente de l'impact de sa maladie sur son conjoint et sur leur deux enfants et elle s'efforce de ne pas trop leur en faire subir les conséquences. Elle se réjouit d'apprendre que, contrairement à ce que l'on croyait, les couples dont un des membres est atteint de la maladie restent ensemble plus longtemps que les couples " normaux ". Elle reçoit des traitements pour la spasticité des membres inférieurs et pour les problèmes sphinctériens. Elle reçoit périodiquement des traitements de physiothérapie et d'ergothérapie, pour améliorer son fonctionnement. Elle a dû faire des adaptations à son domicile et à sa voiture. On a fait des aménagements à son collège.

(Nous aurons ici diapo. résumant les différentes thérapies non spécifiques).

Elle a participé, de 1989 à 1994, à un essai clinique qui a démontré l'efficacité de l'interféron-bêta-1b dans les formes avec poussées et rémissions. Elle a cependant fait partie du groupe placebo. L'essai clinique est ensuite passé en phase ouverte ; elle reçoit depuis ce temps des injections de betaseron aux deux (2) jours. Elle a eu un syndrome pseudo-grippal assez marqué durant les trois (3) premiers mois et elle devait prendre des AINS, afin de soulager les symptômes. Elle continue, à ce jour, à présenter des érythèmes aux sites d'injection.

Il existe maintenant, au Canada, trois (3) formulations d'interféron-bêta, employées dans le traitement de la forme cyclique. L'acétate de glatiramère, qui est un produit entièrement différent des interférons, est employé dans les mêmes formes évolutives. Depuis le début de juillet 1999, le betaseron est approuvé dans les formes avec progression secondaire. Dans tous les cas, l'effet est partiel ; la maladie suit son cours, mais à un rythme diminué.

En conclusion, on connaît beaucoup mieux la sclérose en plaques maintenant que lorsque que la maladie a commencé chez Sophie, en 1973. Les mécanismes immunopathogéniques sont mieux compris, la prédisposition génétique a été bien démontrée, mais il reste un travail très complexe à faire afin d'identifier les gènes de susceptibilité. Il semble qu'il sera encore plus complexe d'identifier les facteurs de l'environnement, dont l'implication est prédominante, mais dont aucun n'a été identifié de façon certaine. Le virus de l'herpès de type 6 constitue une piste intéressante. L'avènement de l'IRM a permis d'établir le diagnostic de façon beaucoup plus précoce. L'IRM permet également de mieux évaluer l'effet des thérapies expérimentales.

On doit souligner l'apport important des neurologues canadiens aux différents aspects sur la recherche en sclérose en plaques, tant en immunologie, qu'en génétique, au niveau de l'IRM et de la mise au point des traitements.

Nous avons commencé à diminuer la formation des nouvelles lésions, ce qui constitue un gain important. Ceci n'a pas été facile. Il sera encore beaucoup plus complexe de tenter de réparer les lésions existantes, surtout que l'on sait maintenant que l'on doit réparer et la myéline et l'axone. Comme la maladie est clairement d'origine multifactorielle, on ne pourra pas l'identifier à l'avance comme on peut le faire maintenant pour les maladies monogéniques à transmission dominante. Dans l'avenir prévisible, nous devrons nous contenter d'identifier des personnes atteintes le plus rapidement possible, ce qui nous permettra de mettre en branle les thérapies lors des toutes premières manifestations de la maladie.

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