Résumé Côté

L'accident vasculaire cérébral (AVC) doit être considéré comme une urgence médicale. Même si les mesures thérapeutiques sont limitées actuellement, il reste important de connaître certains principes de prise en charge et de traitement à la phase aiguë.

1. Évaluation initiale : L'évaluation diagnostique initiale demeure essentielle et débute par une évaluation des paramètres physiologiques (signes vitaux) ainsi que d'un examen neurologique de base afin d'établir le degré de sévérité du déficit neurologique.

Certains tests à la phase aiguë serviront à évaluer l'état physiologique du patient et à confirmer la nature de l'AVC, soit ischémique ou hémorragique (tableau 1).

2. Prise en charge et prévention des complications : Certaines études récentes ont souligné la supériorité d'une approche spécialisée (unité ou équipe) dans le traitement du patient présentant un AVC1. Une telle approche permet de plus la prévention et le traitement précoce des complications neurologiques ou médicales chez les patients victimes d'un AVC aigu, ainsi que la surveillance de plusieurs paramètres particulièrement la pression artérielle (PA).

L'hypertension dans la phase aiguë aide à maintenir le débit sanguin cérébral et en général il est inutile voire même dangereux de la traiter de façon agressive. Enfin la prise en charge par une équipe multidisciplinaire permet une meilleure rééducation du patient ainsi que l'établissement d'un plan thérapeutique visant la prévention des récidives à long terme.

3. Traitement antithrombotique : L'approche antithrombotique peut se diviser en deux composantes, soit les antiplaquettaires soit les anticoagulants.

a) Antiplaquettaires : Jusqu'à récemment, il n'y avait aucune évidence de l'efficacité des antiplaquettaires notamment l'acide acetylsalicylique (AAS) dans le traitement des accidents ischémiques cérébraux. L'on note par ailleurs la publication récente de deux essais cliniques ayant recruté plus de 40 000 patients qui rapportent une certaine efficacité de l'AAS dans la phase aiguë de l'accident ischémique cérébral (AIC)2,3. Le délai de mise sous traitement était de 48 heures ou moins et la posologie variait de 160 mg à 300 mg par jour.

En résumé, ces études ont démontré un effet protecteur modeste de l'AAS en prévenant neuf (9) décès ou AVC pour chaque 1 000 patients traités dans les premières semaines et treize (13) décès ou état d'incapacité pour chaque 1 000 patients traités dans les mois suivant l'événement ischémique.

En ce qui concerne l'effet d'autres antiplaquettaires (ticlopidine, clopidogrel) à la phase aiguë, il n'existe présentement aucune preuve de leur efficacité.

b) Anticoagulants : L'utilisation des anticoagulants dans l'AIC a deux buts : le contrôle du phénomène thromboembolique artériel et la prévention des thromboses veineuses survenant comme complication médicale.

Bien que l'efficacité de l'héparine ait été bien démontrée dans la prévention des complications thromboemboliques veineuses, il n'existe pas de données rigoureuses qui soutiennent un tel effet bénéfique sur la récupération neurologique ou les récidives précoces dans l'infarctus cérébral constitué4,5.

L'étude clinique la plus récente ayant évalué l'effet de l'héparine standard (non fractionnée) dans l'AVC, le International Stroke Trial2, n'a pu démontré aucun effet bénéfique significatif en faveur de l'anticoagulothérapie. Par ailleurs, cette étude présente des carences évidentes au plan de la méthodologie utilisée et en particulier, en regard du délai de traitement qui s'étendait jusqu'à 48 heures ainsi que la voie d'administration qui était sous-cutanée. Il est important de souligner que l'utilisation de l'héparine standard par voie intraveineuse peut se justifier dans certaines circonstances où un certain consensus existe comme dans le cas des embolies à point de départ cardiaque, des ICT (ischémie cérébrale transitoire) répétitifs ou dans l'AVC en évolution5.

Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) peuvent présenter certains avantages en regard de l'héparine standard notamment la possibilité de complications hémorragiques moins fréquentes et une voie d'administration simplifiée (sous cutanée). Les résultats d'un essai clinique récent dans l'AIC6 démontrant une réduction significative de la mortalité et de l'incapacité chez les patients traités avec une HBPM sans augmentation du risque de transformation hémorragique de l'infarctus cérébral semblent prometteurs mais demandent à être confirmés par d'autres études en cours.

4. Traitement thrombolytique : Suite aux succès obtenus dans la maladie coronarienne, l'on note un intérêt récent pour l'utilisation de la thrombolyse dans l'AIC aigu. Différents agents thrombolytiques furent évalués dans les dernières années, en particulier, la streptokinase et les activateurs tissulaires du plasminogène (rt-PA). Les essais cliniques européens et australiens ayant pour but de tester la streptokinase furent terminés prématurément suite à une augmentation de la mortalité et des complications hémorragiques cérébrales chez les patients ayant reçu cet agent thrombolytique7,8.

Par ailleurs, trois essais cliniques publiés récemment9,10,11 ont évalué l'efficacité du rt-PA dans la phase aiguë de l'AIC. L'étude américaine9, positive elle, a rapporté un effet bénéfique significatif en faveur du rt-PA avec une augmentation relative de plus de 30 % du nombre de patients présentant peu ou pas d'incapacité à 3 mois en comparaison au groupe placebo. De façon absolue, ceci équivaut à devoir traiter 9 patients afin d'obtenir un résultat fonctionnel favorable. Ce résultat était significatif à l'analyse statistique malgré un risque dix fois plus grand d'hémorragie intracérébrale chez le groupe recevant le rt-PA. Le médicament fut administré en moins de 3 heures à une dose de 0,9 mg/kg sous un contrôle strict de la pression artérielle (=185/110). Suite aux résultats de cette étude, ce médicament a reçu l'autorisation de mise en marché aux États-Unis en 1996. Le première étude européenne10 elle, fut en principe négative en se basant sur l'analyse d'intention de traitement qui ne démontra aucune différence entre les groupes pour les critères de jugement d'incapacité (Index de Barthel, Échelle de Rankin modifiée) à 3 mois. Par ailleurs, une analyse de sous-groupe excluant certains patients qui ne répondaient pas aux critères d'inclusion du protocole démontra un effet bénéfique à l'échelle de Rankin mais non à l'index de Barthel. Cette étude européenne utilisa une dose plus élevée du médicament (1,1 mg/kg) et un délai de traitement plus long (6 heures) que l'étude américaine.

Les auteurs conclurent que le rt-PA pouvait être efficace en améliorant certaines dimensions de l'état fonctionnel chez un sous-groupe de patients ne présentant pas de signes avancés d'infarctus cérébral au scan cérébral. La deuxième étude européenne11 publiée récemment fut également négative en première analyse mais démontra des résultats positifs pour certaines analyses secondaires.

Les résultats contradictoires de ces études peuvent s'expliquer en partie par certaines différences au plan de l'approche expérimentale (posologie du rt-PA, délai du traitement) ainsi que par le profil de risque des groupes étudiés. Le tableau 2 résume certaines caractéristiques de ces essais cliniques testant le rt-PA dans l'AVC aigu. Présentement, la thrombolyse intraveineuse avec le rt-PA ne serait indiquée que dans un petit nombre de cas où le patient peut être traité dans les premières 3 heures. De plus, le scan cérébral ne devrait pas démontrer d'évidence de lésion hémorragique ou d'édème massif et les paramètres hémodynamiques (PA =185/110) et hématologiques devraient être acceptables12.

5. Agents neuroprotecteurs : Dans cette catégorie, plusieurs classes de substances sont présentement à l'étude. Il s'agit d'abord d'agents anticalciques, plus particulièrement la nimodipine, dont l'efficacité n'a pu être démontrée de façon certaine dans l'ischémie cérébrale aiguë à date5. Par ailleurs, une étude européenne en cours évalue l'effet de la nimodipine dans un délai plus court que précédemment soit moins de 6 heures et à une dose maximale de 120 mg/jour.

Une autre approche neuroprotectrice consiste à bloquer ou moduler l'effet du neurotransmetteur glutamate sur certains récepteurs neuronaux (NMDA, AMPA) par l'utilisation d'antagonistes à ces récepteurs. Des études randomisées sont en cours afin d'évaluer la tolérance pour certains de ces antagonistes ainsi que leur efficacité dans la phase aiguë, (<6 heures) de l'AIC13. Le tableau 3 présente un résumé et une mise à jour des principales approches thérapeutiques dans l'accident ischémique cérébral aigu.

Donc, bien que les thérapeutiques curatives de l'AIC aigu demeurent peu nombreuses, il existe présentement plusieurs développements et stratégies qui sont en phase d'évaluation et semblent très encourageants.

Tableau 1

Évaluation initiale

Tomodensitométrie cérébrale
ECG, monitoring cardiaque, radiographie pulmonaire

Tests hématologiques :

- Formule sanguine complète

- Décompte plaquettaire

- Coagulogramme

Tests biochimiques

- Électrolytes, glycémie, gaz artériels, profil rénal et hépatique

TABLEAUX 2 ET 3 À VÉRIFIER, INCOMPLETS SUR SITE PRÉCÉDENT

Tableau 2

rt-PA dans l'ischémie cérébrale aiguë
	NINDS	ECASS I	ECASS II
Total participants	624	620	800
Posologie alteplase	0,9 mg/kg	1,1 mg/kg	0,9 mg/kg
Fenêtre d'intervention	3 h	6 h	6 h
Score NIHSS*	14 vs 15	12 vs 13	11 vs 11
Rankin 0-1 (%)*	42,7 vs 26,5	35,7 vs 29,3	40,3 vs 36,6
Bénéfice absolu (%)*	+ 16,2	+6,4	+3,7
Mortalité à 90 jours (%)*	17,3 vs 20,5	22,4 vs 15,8	10,5 vs 10,7
HIC symptomatiques (%)*	6,4 vs 0,6	--	8,8 vs 3,4
Alteplase vs control HIC = Hémorragie intracrânienne*

Tableau 3

Thérapeutiques dans l'accident ischémique cérébral aigu
Substances	Efficacité
Acide acetylsalicylique	Démontrée, mais degré d'efficacité modeste
Héparine standard (non-fractionnée)	Non démontrée Utilisation justifiable pour certaines indications
Héparines de bas poids moléculaire	Démontrée dans une étude Études en cours afin de confirmer l'efficacité
Streptokinase	Non démontrée, risque accru de mortalité par complications hémorragiques cérébrales
rt-PA	Démontrée dans une étude Résultats non concluants dans 2 études
Neuroprotecteurs	Études en cours

Références