Résumé Bellavance

Les maux de tête sont avec nous depuis la nuit des temps. Les premières descriptions des migraines avec auras ont été faites par les Sumériens, il y a environ 5 000 ans. Au temps de la Grèce antique, Hyppocrate, le père de la médecine, avait, lui aussi, décrit des migraines avec et sans auras dans ses écrits. Avant Hyppocrate, les Égyptiens faisaient déjà traiter leurs maux de tête par les grands prêtres qui utilisaient surtout des incantations. En Amérique du Sud, au moment de la conquête espagnole, on a constaté que les Incas avaient tendance à traiter leurs maux de tête en pratiquant des trous de trépan au niveau crânien, pour laisser sortir les démons qui, selon eux, étaient à l'origine de ces céphalées.

Au xviie siècle, Thomas Willis, le grand anatomiste, fut le premier à énoncer la théorie vasculaire de la migraine. Il a en effet relié pour la première fois la dilatation des vaisseaux crâniens au mal de tête qui l'accompagne. Au début des années '30, Harold Wolff a amplifié la théorie vasculaire de la migraine de Thomas Willis, en démontrant alors que l'ergotamine pouvait diminuer le mal de tête en provoquant une vaso-constriction des vaisseaux crâniens.

Au cours des années '70 et '80, Sicuteri et ses collaborateurs ont démontré que la sérotonine (5 hydroxytriptamine ou 5-HT) avait un rôle prépondérant dans le développement de la migraine. Plus récemment, Olesen et Moskowitz ont amplifié la théorie vasculaire de la migraine pour y greffer la théorie neuronale et mettre finalement en cause le système trigémino-vasculaire dans le genèse de la migraine. D'autre part, les maux de tête n'étant pas tous d'origine migraineuse mais souvent aussi d'origine cervicale, les travaux de Robert Maigne ont apporté un éclairage nouveau sur la compréhension et le traitement des douleurs à la tête originant d'une dysfonction des vertèbres cervicales supérieures. Plus récemment, on a aussi mis en évidence le rôle de la récidive migraineuse et de l'abus de consommation des analgésiques dans la genèse des céphalées.

Diagnostic différentiel des maux de tête :

À la fin des années '80, l'International Headaches Society (IHS) a élaboré une classification destinée à remplacer celle du Comité ad hoc du National Institute of Health des États-Unis datant des années '60. Ce fut une tâche ardue qui a nécessité de nombreux compromis. Le tableau 1 en fait un bref résumé. En effet, la classification complète comporte 13 titres et de nombreux sous-titres qu'il serait beaucoup trop long d'énumérer ici. Ainsi, la première rubrique, intitulée "Migraines", comporte 7 sous-titres : "Les migraines sans aura", avec 6 sous-divisions, "Les migraines ophtalmoplégiques", "Les migraines rétiniennes", "Les syndromes périodiques de l'enfance", qui peuvent précéder ou accompagner la migraine, avec 2 sous-divisions, "Les complications de la migraine", avec 2 sous-divisions et, finalement, "Les désordres migraineux ne répondant pas aux critères énoncés dans ce tableau", et ceci ne concerne que les migraines.

Classification de l'IHS (Simplifiée)

Migraine avec et sans aura
Maux de tête en salve (Horton)
Maux de tête de type tensionnel
Maux de tête ou douleur faciale associés avec une pathologie du crâne, du cou ou autres structures faciales ou crâniennes
Névralgies crâniennes

Classification modifiée

Céphalée d'origine vasculaire (migraine)
Céphalée d'origine psychologique
Céphalée d'origine médicamenteuse
Céphalée d'origine cervicale
Céphalée mixte
Céphalée en salve (Horton)

Une compilation un peu plus pratique a été proposée, il y a quelques années, ici au Québec, groupe de médecins s'intéressant aux maux de tête. Vous la retrouverez au tableau 2. Comme vous pourrez le constater, cette classification tient compte des céphalées mixtes qui sont complètement ignorées par l'IHS. À mon sens, les céphalées mixtes représentent la grande majorité des maux de tête rencontrés dans les bureaux de consultation et à l'urgence. De plus, la classification de IHS occulte quasi complètement le concept de la céphalée d'origine cervicale qui constitue, à mon sens, la grande majorité des céphalées dites de tension ("tension type headache" de la littérature anglo-saxonne).

Épidémiologie :

Une enquête menée au Canada par une firme de sondage pour le compte d'une compagnie pharmaceutique au début des années '90 a démontré qu'un peu plus de 54 % de la population canadienne souffre de maux de tête. Son incidence est plus répandue chez les personnes âgées de 25 à 34 ans, et en particulier chez la femme. Il est intéressant de noter que les personnes souffrant de maux de tête auraient une scolarité supérieure à la moyenne. Elles auraient aussi des traits de personnalité assez particuliers tels le fait d'être perfectionnistes, plutôt intenses, ambitieuses. Si l'on se fie à la classification de l'International Headaches Society, les céphalées d'origine tensionnelle prédomineraient chez l'homme, alors que la migraine serait plus fréquente chez la femme. Trois femmes pour deux hommes souffrent de migraines, plus spécifiquement. On a noté aussi pour cette entité une composante héréditaire importante. Par rapport à d'autres maladies communes, les maux de tête touchent 54 % de la population, comme déjà mentionné, alors que l'hypertension artérielle touche environ 16 % de la population, l'asthme 6 % et le diabète 6 %.

La prévalence régionale des maux de tête est aussi intéressante à noter. La plus basse prévalence se retrouve en Ontario et au Québec où environ 54 % des gens souffrent de maux de tête. Dans les maritimes et dans l'ouest, la proportion monte à 62 %. Pour une raison inconnue, la Colombie-Britannique se distingue de toutes les autres régions du Canada avec une prévalence très élevée à 74 %.

L'impact social et économique des céphalées et des migraines est loin d'être négligeable. Cette enquête a permis de constater que près de 85 % des migraineux doivent réduire considérablement - et même souvent cesser - toute activité pendant la période de crise. 28 % des personnes souffrant de maux de tête d'origine tensionnelle doivent en faire autant. Si l'on combine les deux sous forme de céphalées mixtes, la proportion augmente encore.

Épidémiologie

Au Québec : 54 % de la population rapporte mal de tête

30 % céphalée d'origine cervicale
16 % migraine avec et sans aura
7 % céphalée d'origine médicamenteuse
1 % autres céphalées

Épidémiologie

3 femmes pour 2 hommes
Composante héréditaire importante

Par rapport à d'autres maladies communes :

maux de tête 54 %
Hypertension artérielle 16 %
Asthme 6 %
Diabète 6 %

Au Québec, comme déjà mentionné, 54 % de la population rapporte avoir des maux de tête. Dans mon expérience personnelle, cette proportion se divise de la façon suivante, soit 30 % de céphalées d'origine cervicale, 16 % de migraines avec et sans auras, et 7 % de céphalées d'origine médicamenteuse, alors que 1 % représente d'autres maux de tête d'origines diverses.

Les habitudes de consultation médicale des gens qui souffrent de maux de tête sont aussi très révélatrices : 86 % des migraineux ont vu leur médecin de famille, mais seulement 38 % d'entre eux ont consulté un spécialiste. Chez ceux souffrant de céphalées d'origine tensionnelle, 41 % ont vu leur médecin de famille, mais seulement 18 % ont eu recours à un spécialiste. Lorsqu'on sait que les deux-tiers de tous ces patients ressortent peu satisfaits du cabinet médical parce que leur problème n'a pas été traité adéquatement, il n'est pas étonnant de constater que la très grande majorité des personnes souffrant de maux de tête ont tendance à se traiter eux-même avec des médicaments disponibles sans prescription.

Les déclencheurs :

Plusieurs circonstances peuvent amener le déclenchement de maux de tête. Pour la migraine, les principaux déclencheurs sont d'origine alimentaire, tel le vin rouge, par exemple, ou encore les fromages bleus, des facteurs physico-chimiques comme la lumière très forte ou le bruit important, et d'origine médicamenteuse, comme les nitrates ou les nitrites, entre autres.

En ce qui concerne la céphalée d'origine cervicale, une tension nerveuse soutenue peut être suffisante pour la déclencher. Évidemment, une entorse cervicale, subie lors d'une hyperextension de la nuque suite à une chute ou à un accident de la circulation, peut aussi contribuer à déclencher ce type de mal de tête.

Les céphalées d'origine médicamenteuse quant à elles, sont causées par l'utilisation chronique d'analgésiques simples ou composés qui amènent la désactivation du système de défense naturelle contre la douleur. En effet, le cerveau est construit de telle façon que lorsque nous ressentons de la douleur, il y a une libération d'endorphines qui, au bout d'un certain temps, atténuent cette douleur. Dans le cas de l'utilisation chronique d'analgésiques, cette libération d'endorphines est graduellement inhibée, de sorte qu'aussitôt que la consommation d'analgésiques est diminuée, la douleur revient, cette fois-ci sous forme de mal de tête important. Fait intéressant, il semble que seules les personnes souffrant de maux de tête soit susceptibles de développer des céphalées d'origine médicamenteuse. Les personnes consommant des analgésiques pour, par exemple, des douleurs arthritiques ne rencontrent pas le même problème.

Traitement

Mesures générales :

Le simple bon sens nous guide de façon sûre dans le traitement des maux de tête. Il est évident que la première façon de traiter un mal de tête est de chercher à éviter les déclencheurs. Les patients doivent être informés de ce qui peut amener l'apparition des maux de tête chez eux. On doit leur conseiller d'éviter ces déclencheurs dans la mesure du possible. De plus, une hygiène de vie adéquate, comme de bonnes habitudes de sommeil, des repas à heures régulières et, en fait, une régularité du mode de vie, contribuent aussi à diminuer la survenue des maux de tête. Il est très important aussi, pour les personnes qui travaillent par exemple devant un ordinateur, d'avoir un poste de travail ergonomique et bien adapté à leurs fonctions. Les habitudes de travail saines sont aussi recommandées, telles, par exemple, des périodes de repos intermittentes au bout de 1 ou 2 de travail, ou encore éviter de rester dans la même position trop longtemps.

Traitement de la migraine :

Le traitement de la migraine se divise en traitement symptomatique et en traitement prophylactique. Le traitement symptomatique vise à traiter la crise au moment où elle survient. Avec le traitement prophylactique, on utilise une médication quotidienne dans le but de prévenir la survenue de la migraine.

Traitement symptomatique :

De grands changements sont survenus au cours des 8 dernières années dans le traitement symptomatique de la migraine, avec l'apparition des agonistes sélectifs des récepteurs 5-HT 1B et 1D. En 1992, le sumatriptan est apparu sur le marché. Cette médication, qui se présente sous formes orale, sous-cutanée et intra-nasale, a représenté une amélioration très importante dans le traitement de la migraine. La plupart d'entre vous êtes déjà familiers avec cette médication.

Au cours de la dernière année, sont apparus deux autres agonistes sélectifs des récepteurs 5-HT 1B et 1D, soit le naratriptan et le zolmitriptan, deux médicaments qui se prennent par la bouche. Un troisième doit faire son apparition dans l'année qui vient, soit le rizatriptan. Le tableau comparatif qui suit démontre les caractéristiques thérapeutiques propres à chacun de ces médicaments. Globalement, il y a peu de différences entre ces médicaments. Certains patients par contre, répondront mieux à un type particulier plus qu'à un autre ou auront moins d'effets secondaires avec l'un qu'avec l'autre.

Une médication qui est utilisée depuis les années '30 pour le traitement de la migraine est le tartrate d'ergotamine. Cette médication se présente sous formes orale, sub-linguale et intra-rectale. Elle provoque néanmoins des effets secondaires plutôt déplaisants comme des nausées et des vomissements qui peuvent être parfois très intenses et nécessiter l'utilisation d'un anti-émétique. La dose habituelle de tartrate d'ergotamine est d'environ 1 à 2 mg par prise. Un dérivé du tartrate d'ergotamine, appelé dihydroergotamine (DHE), présente beaucoup moins d'inconvénients et est administré sous les formes intra-nasale, sous-cutanée, intra-musculaire ou intra-veineuse, aussi à des doses de 1 à 2 mg.

Les analgésiques simples, comme l'acide acétylsalicilique à raison de 650 mg à 1 300 mg, peuvent être utiles, au tout début du mal de tête. L'acétaminophène, à raison de 500 à 1 000 mg a à peu près le même effet. Ils peuvent être utilisés par la bouche ou intra-rectal. Ces deux médicaments sont habituellement les premiers utilisés par les migraineux dans leurs tentatives de traitement, puisqu'ils sont disponibles au comptoir, sans prescription. Ils ont cependant le potentiel de causer des céphalées d'origine médicamenteuse s'ils sont utilisés de façon trop régulière et fréquente.

Les analgésiques composés, soit acétaminophène avec codéine et caféine, ou encore acide acétylsalicilique combiné au butalbutal, à la codéine et à la caféine, sont aussi des médicaments assez efficaces dans le traitement de la migraine, à la condition qu'ils soient utilisés au tout début du mal de tête. Encore une fois, ces médicaments, comme les analgésiques simples, sont des facteurs importants dans le déclenchement des céphalées d'origine médicamenteuse, s'ils sont pris de façon trop chronique, à raison de plus de 4 ou 5 comprimés par semaine.

Les narcotiques constituent aussi une classe de médicaments utilisés dans le traitement de la migraine, surtout dans les crises excessivement fortes, retrouvées particulièrement à l'urgence. Le butorphanol utilisé en inhalation intra-nasale (Stadol NS), à raison de 1 à 2 mg par inhalation, est un médicament qui a été proposé pour le traitement de la migraine. Cependant, cette médication est très puissante et peut amener des effets secondaires plutôt déplaisants, avec une sensation de tête légère qui peut durer plusieurs heures. Les patients sont souvent incapables de fonctionner suite à ces effets secondaires. La mépéridine, à raison de 50 à 150 mg par la bouche, en sous-cutané ou intra-musculaire, est aussi un médicament utilisé dans les urgences pour les crises aiguës. La morphine et ses dérivés peuvent aussi être utilisés mais, comme les deux précédents, soit le butorphanol et la mépéridine, nous devons réaliser que ces médicaments ont simplement un effet analgésique sur la douleur causée par la migraine et n'agissent aucunement sur le mécanisme déclencheur de la migraine. En d'autres mots, ils ne sont pas un traitement spécifique de la migraine mais un traitement de ses symptômes.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ont aussi leur place dans le traitement symptomatique de la migraine. L'ibuprofène, à des doses de 200 à 600 mg au tout début d'une crise migraineuse, peut aider considérablement une bonne proportion des patients. Le naproxen sodique, à raison de 550 mg par la bouche, au tout début de la crise, est aussi un bon choix. Finalement, l'indométhacine, à raison de 100 mg intra-rectal ou de 75 mg par la bouche, est aussi un choix efficace.

Traitement prophylactique :

Abordons maintenant le traitement prophylactique, c'est-à-dire le traitement où le migraineux prendra un médicament tous les jours, dans le but de diminuer l'intensité, la fréquence et la durée de ses crises. Un traitement prophylactique devient justifié lorsque les patients présentent au moins une crise par semaine. Nous pouvons aussi utiliser ce même type de traitement si le patient présente des crises moins fréquentes mais totalement débilitantes une fois ou deux par mois.

Les antidépresseurs tricycliques sont utilisés fréquemment dans le traitement de la migraine. L'amitriptyline, à raison de 25 à 75 mg donnés au coucher, ou encore la nortriptyline, à raison de 25 à 100 mg donnés au coucher, sont des médicaments qui peuvent aider considérablement les patients, surtout s'il existe une composante émotionnelle importante dans le déclenchement de la migraine.

Les antagonistes sérotoninergiques, tels le méthysergide, à raison de 2 à 8 mg par jour, ou la cyproheptadine, à raison de 4 à 16 mg par jour, ou encore le pizotifène, à raison de 1 à 8 mg par jour, sont des choix de médicaments intéressants. Les deux derniers cependant ont la fâcheuse habitude de provoquer une prise de poids importante car ils augmentent de façon significative l'appétit chez 20 % des patients qui les utilisent.

Les antagonistes bêta-adrénergiques tels le propranolol, à raison de 10 à 240 mg par jour, sont des médicaments fréquemment utilisés dans le traitement préventif de la migraine. Ils sont prescrits à la fois pour les migraines avec auras et pour les migraines sans aura. Ils sont contre-indiqués, par contre, chez les patients souffrant d'asthme ou de maladie cardio-vasculaire importante. Le propranolol peut être utilisé chez l'enfant, à partir de l'âge de 6 ou 7 ans, à des doses de 10 à 20 mg le matin. Tous les antagonistes bêta-adrénergiques peuvent donner comme effets secondaires une sensation de lassitude, de fatigue, parfois de dépression, sans oublier le phénomène de Raynaud. Les utilisateurs se sentent généralement légèrement ralentis, surtout lorsqu'ils utilisent une dose bêta-bloquante. Il est donc important d'administrer la plus petite dose efficace.

Les inhibiteurs calciques constituent une classe de médicaments efficaces et bien tolérés pour le traitement de la migraine. Ils supplantent de plus en plus l'utilisation des antagonistes bêta-adrénergiques dans le traitement prophylactique de la migraine. Leurs effets secondaires les plus fréquents sont une chute de pression artérielle et, parfois, un oedème malléolaire. Dans certaines circonstances, ils peuvent aussi accentuer le mal de tête. Les inhibiteurs calciques les plus fréquemment utilisés actuellement sont le diltiazem, à raison d'une dose de 90 à 360 mg par la bouche par jour, habituellement sous forme retard. Cette médication est très bien tolérée et surtout très efficace. Le vérapamil, à raison de 240 à 960 mg par jour par la bouche, sous forme retard, s'avère très efficace dans la prophylaxie de la céphalée de Horton, en l'absence de contre-indication cardio-vasculaire.

La flunarizine, à raison de 10 à 20 mg par jour, s'avère un médicament très efficace pour le traitement de la migraine avec ou sans aura. Contrairement aux autres bloqueurs calciques, son action sur la vascularisation cérébrale est sélective. On note donc peu ou pas d'action cardio-vasculaire systémique. Les principaux effets secondaires de la flunarizine sont la somnolence et une nette augmentation de l'appétit, avec gain pondéral secondaire chez environ 20 à 25 % des personnes qui l'utilisent. Son action bénéfique est lente à se manifester, prenant jusqu'à 1 mois 1/2 à s'installer, mais durable par la suite. Cette médication a, par contre, un effet secondaire imprévisible et parfois très sévère qui consiste en l'apparition subite d'une dépression chez des gens qui n'en avaient jamais eu auparavant. Très rarement aussi, on note l'apparition de symptômes extra-pyramidaux. Il faut donc être très prudent chez les gens qui ont une histoire antérieure de dépression et même chez ceux qui n'en ont jamais eu. Il faut les aviser de cesser la médication immédiatement s'ils commencent à se sentir déprimés. Cependant, même après l'avoir cessée, la flunarizine fera effet pendant encore 1 mois à 1 mois 1/2. C'est une médication qui est de moins en moins utilisée, justement à cause de cet effet secondaire imprévisible important.

Deux médicaments utilisés surtout contre l'épilepsie, le divalproex sodique et la gabapentine, ont commencé à être utilisés aussi pour le traitement des migraines. Le divalproex sodique s'utilise à des doses de 500 à 1 000 mg par jour et la gabapentine à des doses de 900 à 1 200 mg par jour. Leur efficacité définitive n'a pas été complètement démontrée par des études de grande envergure à double insu.

Dans une classe à part, se situe le lithium qui est utilisé à des doses de 300 mg 2 à 4 fois par jour par la bouche, selon le contrôle plasmatique de la lithémie, et qui peut soulager grandement le patient souffrant de céphalées de Horton, qui est incapable de tolérer le vérapamil. Il provoque d'autre part fréquemment des tremblements, des nausées, des vertiges et parfois des symptômes gastro-intestinaux, sans parler des problèmes thyroïdiens.

Problèmes thérapeutiques :

Soulevons maintenant quelques problèmes thérapeutiques qui se rencontrent fréquemment dans le traitement des maux de tête. D'abord, la céphalée d'origine cervicale. Cette entité représente, à mon sens, la plus grande partie des maux de tête vus en bureau privé. Combinés à la migraine avec ou sans auras, la céphalée d'origine cervicale constitue la céphalée mixte touchant la plus grande partie de la population souffrant de maux de tête. La mode actuelle dans le monde anglo-saxon - et souvent aussi chez nous - est de traiter ce type de mal de tête simplement avec des analgésiques, des anti-inflammatoires, ou encore une combinaison de ces deux médicaments, associée à un relaxant musculaire. Il faut bien comprendre qu'alors, on ne traite que les symptômes. En effet, si nous nous attachons aux causes principales de la céphalée d'origine cervicale, qui sont l'entorse cervicale, l'état tensionnel chronique, la malposition durant le sommeil, la pauvre ergonomie du poste de travail, il devient évident qu'un phénomène mécanique est en cause, et ce phénomène mécanique demande un traitement mécanique.

Robert Maigne, un physiatre français, a développé une technique de manipulation utilisée en médecine manuelle, qui aide considérablement les patients souffrant de problèmes douloureux d'origine cervicale. Actuellement, au Québec, plusieurs physiatres utilisent les manipulations selon la méthode de Maigne au niveau de la colonne cervicale. De plus en plus d'omnipraticiens s'intéressent à cette approche manuelle du traitement des dysfonctions vertébrales et acquièrent une formation qui leur permet d'utiliser ce type de traitement par manipulation en bureau privé. La physiothérapie avec approche ostéopathique donne aussi des résultats très intéressants. Je l'utilise chez beaucoup de mes patients avec céphalées d'origine cervicale. J'encourage fortement les médecins de famille, qui s'intéressent au traitement des maux de tête ou encore des maux de dos, à acquérir cette formation de médecine physique car, très fréquemment, elle peut être curative, c'est-à-dire régler le problème de la dysfonction surtout au niveau cervical, de façon à ce que les maux de tête d'origine cervicale disparaissent complètement.

Un deuxième problème thérapeutique de la céphalée d'origine médicamenteuse. La céphalée d'origine médicamenteuse représente un problème relativement fréquent. En effet, beaucoup de patients qui n'ont pas eu de traitement adéquat de la part de leur médecin sont portés à utiliser de façon abusive les analgésiques simples ou composés. Comme la plupart de ces médicaments sont faciles à obtenir à la pharmacie du coin sans prescription, il en résulte une utilisation répétée qui devient rapidement chronique et qui entretient le cercle vicieux des céphalées d'origine médicamenteuse. Il est donc très important d'amener le patient à réaliser que cette consommation chronique d'analgésiques est la cause première de ses maux de tête persistants et de démarrer un traitement prophylactique adéquat. Une façon de faire comprendre au patient qu'il doit cesser toute consommation chronique d'analgésiques et s'en tenir à un traitement prophylactique adéquat, est de lui demander de réaliser un journal des céphalées et des médicaments utilisés. Tous les jours, le patient consignera dans ce journal le degré de céphalée dont il a souffert et le type de médicament utilisé. Il constatera rapidement qu'à la diminution de l'utilisation des analgésiques correspondra à une diminution de ses maux de tête.

Un troisième et dernier problème thérapeutique rencontré dans le traitement des céphalées est la récidive migraineuse. Cette dernière se définit comme la reprise d'une migraine, après soulagement complet, à l'intérieur de 24 heures du début du traitement initial. Il faut la différencier de la rechute qui est une migraine qui, après avoir diminué d'intensité, reprend de l'ampleur, et du rebond qu'on appelle maintenant céphalée d'origine médicamenteuse, qui est une céphalée quotidienne persistante d'intensité variable, causée par l'utilisation quotidienne d'analgésiques. Donc, la récidive migraineuse a comme cause, habituellement, l'utilisation d'un traitement à trop courte action. Elle peut résulter aussi de l'utilisation d'un médicament d'efficacité sous-optimale pour le type de migraines dont souffre notre patient.

Cette récidive migraineuse se traite habituellement en ajustant la médication aux besoins du patient et en utilisant aussi un journal des migraines pour évaluer adéquatement leur durée. L'ajustement de la médication aux besoins du patient signifie qu'une médication symptomatique doit avoir, pour ce patient spécifique, une durée d'efficacité qui est plus grande que la durée de sa migraine habituelle.

Conclusion

En conclusion, soulignons que les maux de tête sont une maladie réelle. En effet, ils touchent 54 % de la population. Les maux de tête sont souvent invalidants, et ils entraînent, au Québec seulement, des coûts de plus de 500 millions de dollars en perte de travail par année. Un traitement sûr et efficace des maux de tête est un impératif social et médical important. Le point crucial à retenir, cependant, demeure que, pour arriver à un traitement efficace, il faut d'abord avoir porté un diagnostic exact.

Références