Parution : novembre-décembre 2009

Une spécialité au même titre que les autres
En 2010, la médecine familiale sera reconnue comme une spécialité de la médecine puisque le Collège des médecins du Québec la désignera comme telle. Enfin, elle ne sera plus de ce rang à part qui la marginalise, participant à cristalliser une image injustifiée. Une reconnaissance symbolique? Les principaux intervenants concernés espèrent bien que non, vu le rôle essentiel et l’étendue des connaissances que doit maîtriser un omnipraticien. Il en mène large, surtout dans le contexte actuel. Alors que le quart des Québécois cherche désespérément un médecin de famille, il est grand temps de redorer cette discipline dénigrée par la majorité des étudiants en médecine.

Le Dr Stephen DiTommaso

Le Dr Stephen DiTommaso est médecin de famille au CLSC des Faubourgs de Montréal, directeur du programme prégradué du département de médecine familiale de l’Université de Montréal et professeur adjoint de clinique. Il se dit satisfait de cette reconnaissance de la médecine familiale comme spécialité puisque celle-ci est autrement plus complexe que ce qu’en véhicule l’imaginaire populaire. « L’omnipratique est une discipline large et diversifiée. Toute compétence peut se développer d’une manière très pointue, de l’urgence à l’obstétrique, en passant par la gériatrie, la douleur ou les soins à domicile. D’ailleurs, les omnipraticiens ont des pratiques différentes les unes des autres, à un point tel que si l’un de nous était parachuté dans le quotidien d’un confrère, il ne saurait s’y retrouver! » Une réalité plus incarnée dans les milieux urbains où la médecine de famille se décline en sous-spécialités nombreuses et variées.

En fait, peut-être la médecine familiale n’a-t-elle jamais été considérée comme une spécialité à cause de son rôle qui suppose qu’elle reste à la surface d’un large horizon. Sa première fonction est de diagnostiquer les pathologies fréquentes. On attend d’un omnipraticien qu’il soit polyvalent, une caractéristique de cette pratique qu’apprécient ses disciples même si elle impose certaines frustrations, comme l’explique le Dr DiTommaso : « Le médecin de famille règle 90 % des problèmes de ses patients. Pour les cas restants, il est le chemin vers le spécialiste. Pour moi, c’est un deuil de devoir adresser un patient. Je suis toujours curieux de connaître la suite des événements. »

Quand penche la balance...
L’origine de la mésestime dont souffre la médecine familiale semble un amalgame de plusieurs facteurs. Et chacun nuance selon ses observations. « Je mettrais l’accent sur l’attitude de la société dans laquelle nous évoluons », confie le Dr DiTommaso, faisant part de ses réflexions sur le sujet. « Dans les années 1970, on voulait sauver le monde, on créait des CLSC. La société était plus idéaliste! Deux décennies plus tard, elle était davantage orientée vers des valeurs matérialistes. Évidemment, il y a toujours des étudiants qui voudront être chirurgiens. Mais si un 10 % supplémentaire boude la médecine familiale parmi les groupes de la relève et qu’au lieu de 50 %, 40 % seulement des étudiants s’orientent vers la pratique généraliste, l’équilibre chavire... »

Le Dr Antoine Groulx, professeur de clinique au département de médecine familiale et de médecine d’urgence de la Faculté de médecine de l’Université Laval, également président désigné du Colloque québécois de médecine familiale, se passionne pour le sujet. Étudiant à la  maîtrise en administration de la santé, il rédige un mémoire sur la promotion de la médecine familiale. Quant à la dévalorisation dont elle est l’objet, elle est enracinée dans un écart qui n’a cessé de se creuser au cours des cinquante dernières années entre la rémunération des omnipraticiens et celle des spécialistes. « C’est avant tout une question de gros sous. En poursuivant ses études deux ou trois ans de plus, on double son salaire. » En effet, l’équation est simple. Une situation que la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) espère faire basculer lors des négociations qui s’amorceront en janvier 2010. La FMOQ se dit prête au combat, qui s’annonce houleux.

Le Dr Antoine Groulx

Outre des conditions salariales insatisfaisantes, l’omnipratique souffre d’une méconnaissance générale, tellement aberrante que pour les étudiants en médecine, le quotidien d’un médecin de famille, que l’on surnomme à ses dépens « grippologue », consiste à soigner des grippes. Évidemment, avec des spécialistes comme enseignants dans les Facultés de médecine, les fausses croyances s’enlisent. « C’est encore plus facile de discréditer la discipline lorsque les principaux concernés, les médecins de famille, ne sont pas là pour défendre et faire connaître la variété de leurs tâches », revendique le Dr Groulx, de sa voix posée et calme.

Pourtant, la pénurie actuelle de médecins de famille modifie en sa faveur la perception générale. « Tout d’un coup, on veut être mon ami », confie le Dr DiTommaso avec humour. « Avant, on croyait que j’avais raté ma formation... Il m’aura fallu vingt ans de pratique pour que mes parents cessent de me demander quand je serais spécialiste! »

Des plans différents, une direction commune
Devant une situation aussi alarmante, l’évidence ne peut être niée : il est essentiel de reconnaître cette priorité de formation universitaire. Pour séduire ces étudiants qui fuient la médecine familiale, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a demandé aux Facultés de médecine du Québec d’établir un plan, soumis en mars 2009. Si chacune a dressé son approche, les différents programmes de valorisation de la médecine familiale vont néanmoins dans la même direction.

Lorsque le MSSS a décidé de s’attaquer au problème, il a défini un objectif commun de valorisation de la médecine familiale que toutes les Facultés de médecine ont endossé. Après les études sur le sujet, une évidence s’imposait : l’action principale devait viser l’exposition précoce des étudiants à la médecine familiale. Comme le souligne le Dr Jacques Ricard, médecin-conseil pour le MSSS : « L’élément qui a le plus de chance d’influencer les étudiants est le rôle d’un modèle clair et défini. Dès le début de leurs études, les étudiants doivent être en contact avec des médecins de famille, et surtout des médecins de première ligne, ceux des Groupes de médecine familiale (GMF), par exemple, qui travaillent en collaboration et en interdisciplinarité. » Car, comme il l’explique, les médecins de famille du Québec orientent de plus en plus leurs activités vers la deuxième ligne, ce qui inquiète d’ailleurs le ministère.

Plusieurs gestes doivent s’unir pour renverser la vapeur et en ce sens, les idées ne manquent pas, tant celles qui pourraient atteindre les étudiants en général avant même l’arrivée en médecine, que celles touchant les années de préclinique ou l’externat : lancer une campagne médiatique grand public, publiciser les réalisations des professeurs et des chercheurs-médecins de famille, augmenter le nombre et la visibilité des médecins de famille lors des cours de base comme l’apprentissage par problèmes (APP) et le mentorat, faire visiter les lieux de pratique des omnipraticiens, créer un stage d’insertion en médecine familiale dès la première année d’études, améliorer la qualité du stage de médecine familiale, pour ne citer que ces idées d’action.

Et apparemment, cet heureux remue-ménage inspire les étudiants eux-mêmes. En septembre dernier a eu lieu le 1^er Symposium étudiant sur la médecine familiale, à l’initiative de deux étudiants, Évelyne Borduas-Roy et Louis-Philippe Gagnon, un projet chaleureusement appuyé par le Groupe d’intérêt en médecine familiale (GIMF) de l’Université Laval. « L’événement a été un franc succès, poursuit le Dr Ricard, regroupant six cents étudiants des quatre Facultés de médecine, et dont la plupart en première et en deuxième année, qui ont assisté à des ateliers fort appréciés démontrant la diversité des tâches de cette pratique. » Vu le succès de ce Symposium, le MSSS s’est engagé à soutenir financièrement l’événement pour les quatre prochaines années. En outre, il offre également son appui à l’organisation d’activités de valorisation de la médecine familiale.

« La situation est si criante, ce n’est plus un choix que de reconnaître cette priorité de formation en médecine familiale. Heureusement, toutes les instances optent pour une approche similaire. Est-ce la bonne direction? On ne peut que s’appuyer sur ces nombreuses études qui démontrent l’importance d’avoir des médecins de famille dans l’équipe d’enseignants, de favoriser les groupes d’intérêt et de ne pas négliger ce levier supplémentaire qu’est la rémunération », résume le Dr Groulx.

L’éveil tranquille
Il semble qu’on entende au loin l’écho des efforts déployés pour valoriser la médecine familiale. En effet, selon le témoignage du Dr DiTommaso, « à travers tout le corps médical, la médecine familiale est un sujet dont on parle abondamment! »  Pourtant, les étudiants, dont la plupart hésitent quant à la pratique qu’ils choisiront, arrivent dans les Facultés de médecine sans connaître l’omnipratique. L’exposition précoce à cette discipline méconnue pourrait gagner une part de ces indécis avant qu’ils ne soient contaminés par les préjugés malheureux, dont celui qui veut que « le médecin de famille soit un spécialiste raté ». Encore ici, le MSSS a soutenu la mise en place de nouveaux outils, dont la création d’un code d’éthique strict, qui fera partie de l’évaluation de fin de stage des étudiants, visant à freiner le dénigrement de la médecine familiale. « En ce sens, une grande sensibilisation a été faite dans les universités », déclare le Dr Ricard.

Il faut évidemment laisser aux programmes universitaires de valorisation de la médecine familiale qui s’installent depuis à peine trois ou quatre ans le temps de s’enraciner et de porter ses fruits. « À mon avis, il faudra encore attendre deux ou trois ans pour palper les résultats. C’est long, former des médecins! Et encore plus pour changer les mentalités. Mais en ce moment, une porte s’ouvre largement afin de donner aux étudiants en médecine une exposition qui leur permettra de faire un choix éclairé », avance avec confiance le Dr Groulx.

Le Dr DiTommaso, quant à lui, énumère diverses activités promotionnelles qui permettent aux étudiants de mieux comprendre cette discipline trop longtemps mise à part : « Il y a les GIMF qui multiplient les rencontres afin de présenter les avantages de l’omnipratique; les journée de savoir-faire (skills day), journée spécifique où un petit nombre d’étudiants mettent en pratique les compétences diversifiées des médecins de famille, démontrant qu’ils traitent bien plus que des grippes; des soupers mentorat où entre chaque service, les médecins de famille invités changent de table afin de rencontrer le plus d’étudiants possible... » Une multitude de gestes concrets qui, associés, transformeront les perceptions, on l’espère, en faveur d’une discipline essentielle en mal d’un respect pourtant mérité, comme l’exprime, laconique, le directeur du programme prégradué du département de médecine familiale de l’Université de Montréal : « Je crois qu’on mérite autant que les autres. Pas plus, ni moins de respect pour le rôle de chacun. »

En fait, la médecine familiale se redéfinit de fond en comble. Son rôle, avant toute autre chose, doit être clarifié et faire consensus. Selon le Dr Groulx, qui a analysé la situation avec rigueur et minutie, le médecin de famille doit s’imposer comme gestionnaire d’une équipe de soins, comprenant les infirmières et infirmiers cliniciens et praticiens, les diététiciennes et diététiciens, les psychologues, les ergothérapeutes et les autres intervenantes et intervenants qui se greffent à une équipe pour soigner un malade. Quant au médecin de famille, que les compétences qu’il a développées au cours de sa formation et de son expérience pratique soient exploitées efficacement et qu’elles servent à poser un diagnostic de pathologies, fréquentes ou graves.

En fait, si le présent n’est pas simple pour les omnipraticiens, ni pour les malades en quête d’un médecin qui pourrait les prendre en charge, souhaitons que les transformations qui se mettent en place dessineront un avenir meilleur. D’une manière ou d’une autre, souligne avec sagesse le Dr Groulx, dont le ton posé dégage un optimisme rassurant, « c’est une belle révolution que celle que nous vivons actuellement... »

Regard sur l’horizon
Si la notoriété de la médecine familiale est encore à plaindre au Québec, elle reçoit des assauts autrement plus cruels dans le reste du monde où l’omnipratique n’est ni plus ni moins considérée que comme une « spécialité poubelle », retenant les étudiants en médecine qui n’auraient pas réussi à se joindre au rang des spécialistes. D’ailleurs, plusieurs médecins étrangers vivent un choc réel lorsqu’ils désirent venir pratiquer la médecine familiale au Québec : surpris de constater tout ce qu’ils doivent maîtriser, nombre d’entre eux échouent leur résidence! Et encore, leur étonnement risque de s’accroître davantage si cette année supplémentaire de formation en médecine familiale, réclamée par plusieurs, se concrétise enfin.

De cette crise actuelle et mémorable, la médecine familiale en ressortira à jamais transformée. Selon le Dr Groulx, le regard de l’observateur peut osciller entre deux pôles. D’un côté, une perspective sombre où les négociations salariales et la surcharge de travail des omnipraticiens voilent tout espoir. De l’autre, une pratique en pleine mutation, alimentée par un soutien croissant des diverses instances et par des négociations imminentes qui, inévitablement, changeront la donne.