Du nez au cerveau : le plus court chemin

Les découvertes comprennent toujours une part de hasard et de chance. Pour le Dr Péloquin, ce fut une question de vie ou de mort. « La patiente allait très mal. C’était une petite fille de 7 ans qui souffrait d’un abcès dans la tête. Elle était dans un état comateux. On m’a appelé d’urgence pendant la période des fêtes. En fait, il s’agissait d’un gros abcès épidural situé à l’extérieur des méninges au niveau du plancher de la fosse antérieure et qui descendait dans la fosse moyenne. Le neurochirurgien ne pouvait opérer, et l'afflux de pus croissait rapidement, exerçant une forte pression sur le cerveau. L’accès était difficile. Face au risque que courait la petite de décéder, le neurochirurgien m’a demandé de procéder. C'est là que j'ai inauguré la rhino-neurochirurgie, mais avec les instruments classiques utilisés pour la chirurgie des sinus. J’ai disséqué les sinus, puis j’ai ouvert un orifice intérieur (à environ 8 cm à l’intérieur, juste au-dessus de l’œil) pour évacuer l’abcès par aspiration. Une fois l’abcès retiré, le cerveau s’est remis en place. En 45 minutes, tout était réglé. Le lendemain, la patiente était sortie de son coma, revenue à un état normal. Une semaine après, l’image obtenue par résonance magnétique indiquait que tout était correct. »

Les choix se précisent

Issu d'une famille de médecins, Louis Péloquin a fait ses études médicales à l'Université de Montréal et obtenu son diplôme en 1994. Ont suivi deux années consacrées au fellowship en rhinologie et en chirurgie endoscopique des sinus. À son retour de France (CHU de Poitiers), il se joint à l'équipe de l'hôpital Maisonneuve-Rosemont où il œuvre encore aujourd'hui. Il a aussi pratiqué à l'hôpital Sainte-Justine. En effet, même si elles sont plus fréquentes chez l’adulte, on observe de nombreuses pathologies sinusales chez l’enfant.

L'oto-rhino-laryngologie (ORL) est maintenant diversifiée et comprend entre autres l’otologie, la chirurgie du cancer, la rhinologie, la sphère laryngo-trachéale. Ce mouvement vers la surspécialisation n’inquiète pas outre mesure le Dr Péloquin. Il nous assure que l’on ne verra pas de sitôt un spécialiste de l’oreille droite ou de l’oreille gauche... « Le degré d’expertise d’un spécialiste est directement lié au nombre de cas auxquels il a été confronté. À l’hôpital, chacun de nous pratique d’abord l’oto-rhino-laryngologie générale. Et même si certains s'intéressent davantage à tel ou tel aspect de cette spécialité, ils ne se limitent pas à un seul champ d’activité. »

C’est lorsqu’il s'est joint à l'équipe de Sainte-Justine que les intérêts du Dr Péloquin se sont précisés. « Je suis arrivé avec l’intention de participer au développement de la chirurgie endoscopique des sinus déjà pratiquée par mes collègues. Je souhaitais tenter d’aller au-delà des limites habituelles. Le cerveau se trouve juste au-dessus des sinus; on avait déjà opéré des tumeurs rétro-orbitaires et l’on peut accéder à cette zone par les narines grâce à l’endoscope. En ce qui concerne le système nerveux central, la chirurgie endoscopique existait au niveau de l’hypophyse, même si l’on ne pénétrait pas directement dans la boîte crânienne. Je cherchais depuis longtemps une technique simple permettant d’éviter la craniotomie. On se trouve dans le domaine des tumeurs de la fosse antérieure et j’avais toujours pensé qu’il existait un moyen de les atteindre, de faire un petit trou, d’opérer, de refermer le trou et de ressortir par la narine sans faire trop de dégâts. C’est précisément ce qui est arrivé avec l’abcès de cette jeune patiente. C’était la première chirurgie endocrânienne réalisée en passant par les narines (puisque les chirurgies de la selle turcique se font en dessous et à l’extérieur du cerveau). Et cela ouvrait la porte à des opérations plus compliquées et plus élaborées. »

Des instruments chirurgicaux spécifiques

La chirurgie endoscopique nasale requiert des outils adaptés. Entre autres, un équipement de neuro-navigation qui permet d’effectuer cette chirurgie en temps réel, imagée par un scanner à trois axes – en hauteur, de face et de côté – sur un écran de 50 cm (le grossissement est considérable). Plus de précision donc et davantage de sécurité. « Les instruments endoscopiques doivent aussi être revus. Nous avons besoin d'instruments plus longs, de pinces à angles adaptées à ce type de chirurgie. La conception d'instruments nouveaux est l’un des défis intéressants que nous devons relever », s'enthousiasme le Dr Péloquin.

L'état actuel de la chirurgie

Au Québec comme dans le reste du Canada, la chirurgie s'effrite, déplore le Dr Péloquin. « Pour des raisons politiques, on privilégie les dossiers les plus médiatisés tels que les opérations de la hanche, de la cataracte ou du cœur. Ce qu'on ne mentionne pas cependant, c'est que pendant qu'on ouvre une salle de chirurgie optique, on en ferme une autre en ORL pour les enfants. Rien qu'à Sainte-Justine, quelque 900 patients attendent de pouvoir être opérés. Il y a un contingentement budgétaire aberrant en chirurgie! »

Une note optimiste malgré tout

Malgré les nombreuses difficultés dont regorge la pratique de la chirurgie actuellement, il n'est pas question pour le Dr Péloquin de quitter le Québec. « Nous nous battons quotidiennement avec les autorités et l’administration. À terme, la chirurgie regagnera les plumes qu’elle a perdues, j'en suis convaincu. En faisant connaître ce qui se fait en chirurgie, en médiatisant des premières comme celle réalisée en 2003 (mentionnée précédemment), nous pourrons améliorer le sort de cette discipline essentielle. Il y a bien sûr des coûts associés à cette pratique, mais le jeu en vaut la chandelle. La neurochirurgie, l’orthopédie, la chirurgie crânio-faciale, l'ORL ne doivent pas être reléguées au second plan. »

Chirurgie de pointe uniquement?

« Certainement pas, répond le Dr Péloquin. Avant toute chose, je choisis la pratique générale en ORL. C'est celle qui m'est la plus chère. Ensuite vient la surspécialisation... pour toujours aller plus loin. L'ORL est multiple; c'est une spécialité fascinante et passionnante. Je suis là où je souhaitais être. » ]

	Parution: novembre-décembre 2007
Du nez au cerveau : le plus court chemin
Par Jean Michel Taub

Le moins qu’on puisse dire, c’est que le Dr Louis Péloquin a eu du flair au moment de choisir sa spécialité. S’il a opté pour l’oto-rhino-laryngologie, « c’est que cette discipline est multiple et passionnante. Ainsi, on peut être amené à faire une microchirurgie comme la stapédectomie – la plus petite chirurgie pratiquée sur le corps humain, au cours de laquelle on remplace l’étrier de l’oreille en passant par un orifice de 0,6 mm de diamètre – ou encore une macrochirurgie du cou. L’anatomie cervico-faciale est extrêmement complexe; le cou est parcouru de nerfs et de vaisseaux qui rendent toute intervention fascinante. D’autre part, la chirurgie endoscopique du nez, des sinus et du larynx ouvre des horizons inespérés et comporte des défis dont on n’avait aucune idée il y a quelques années seulement. » Le Dr Péloquin n’a aucune hésitation lorsque vient le temps de relever les défis qu’il évoque. Il est d’ailleurs l’auteur d’une première mondiale en chirurgie endoscopique, sauvant la vie d’une enfant de 7 ans. Il précise toutefois que ce sont les retombées, bien plus que l’exploit, qui motivent le praticien qu’il est. S’il y a une chose qui fasse vibrer ce chirurgien (comme vibrent les osselets de l’oreille interne, dit-il), « c’est avant tout ma passion pour ma spécialité, le sourire de mes patients, la possibilité parfois de repousser les limites de la médecine. »	Le Dr Louis Péloquin
Les découvertes comprennent toujours une part de hasard et de chance. Pour le Dr Péloquin, ce fut une question de vie ou de mort. « La patiente allait très mal. C’était une petite fille de 7 ans qui souffrait d’un abcès dans la tête. Elle était dans un état comateux. On m’a appelé d’urgence pendant la période des fêtes. En fait, il s’agissait d’un gros abcès épidural situé à l’extérieur des méninges au niveau du plancher de la fosse antérieure et qui descendait dans la fosse moyenne. Le neurochirurgien ne pouvait opérer, et l'afflux de pus croissait rapidement, exerçant une forte pression sur le cerveau. L’accès était difficile. Face au risque que courait la petite de décéder, le neurochirurgien m’a demandé de procéder. C'est là que j'ai inauguré la rhino-neurochirurgie, mais avec les instruments classiques utilisés pour la chirurgie des sinus. J’ai disséqué les sinus, puis j’ai ouvert un orifice intérieur (à environ 8 cm à l’intérieur, juste au-dessus de l’œil) pour évacuer l’abcès par aspiration. Une fois l’abcès retiré, le cerveau s’est remis en place. En 45 minutes, tout était réglé. Le lendemain, la patiente était sortie de son coma, revenue à un état normal. Une semaine après, l’image obtenue par résonance magnétique indiquait que tout était correct. » Les choix se précisent Issu d'une famille de médecins, Louis Péloquin a fait ses études médicales à l'Université de Montréal et obtenu son diplôme en 1994. Ont suivi deux années consacrées au fellowship en rhinologie et en chirurgie endoscopique des sinus. À son retour de France (CHU de Poitiers), il se joint à l'équipe de l'hôpital Maisonneuve-Rosemont où il œuvre encore aujourd'hui. Il a aussi pratiqué à l'hôpital Sainte-Justine. En effet, même si elles sont plus fréquentes chez l’adulte, on observe de nombreuses pathologies sinusales chez l’enfant. L'oto-rhino-laryngologie (ORL) est maintenant diversifiée et comprend entre autres l’otologie, la chirurgie du cancer, la rhinologie, la sphère laryngo-trachéale. Ce mouvement vers la surspécialisation n’inquiète pas outre mesure le Dr Péloquin. Il nous assure que l’on ne verra pas de sitôt un spécialiste de l’oreille droite ou de l’oreille gauche... « Le degré d’expertise d’un spécialiste est directement lié au nombre de cas auxquels il a été confronté. À l’hôpital, chacun de nous pratique d’abord l’oto-rhino-laryngologie générale. Et même si certains s'intéressent davantage à tel ou tel aspect de cette spécialité, ils ne se limitent pas à un seul champ d’activité. » C’est lorsqu’il s'est joint à l'équipe de Sainte-Justine que les intérêts du Dr Péloquin se sont précisés. « Je suis arrivé avec l’intention de participer au développement de la chirurgie endoscopique des sinus déjà pratiquée par mes collègues. Je souhaitais tenter d’aller au-delà des limites habituelles. Le cerveau se trouve juste au-dessus des sinus; on avait déjà opéré des tumeurs rétro-orbitaires et l’on peut accéder à cette zone par les narines grâce à l’endoscope. En ce qui concerne le système nerveux central, la chirurgie endoscopique existait au niveau de l’hypophyse, même si l’on ne pénétrait pas directement dans la boîte crânienne. Je cherchais depuis longtemps une technique simple permettant d’éviter la craniotomie. On se trouve dans le domaine des tumeurs de la fosse antérieure et j’avais toujours pensé qu’il existait un moyen de les atteindre, de faire un petit trou, d’opérer, de refermer le trou et de ressortir par la narine sans faire trop de dégâts. C’est précisément ce qui est arrivé avec l’abcès de cette jeune patiente. C’était la première chirurgie endocrânienne réalisée en passant par les narines (puisque les chirurgies de la selle turcique se font en dessous et à l’extérieur du cerveau). Et cela ouvrait la porte à des opérations plus compliquées et plus élaborées. » Des instruments chirurgicaux spécifiques La chirurgie endoscopique nasale requiert des outils adaptés. Entre autres, un équipement de neuro-navigation qui permet d’effectuer cette chirurgie en temps réel, imagée par un scanner à trois axes – en hauteur, de face et de côté – sur un écran de 50 cm (le grossissement est considérable). Plus de précision donc et davantage de sécurité. « Les instruments endoscopiques doivent aussi être revus. Nous avons besoin d'instruments plus longs, de pinces à angles adaptées à ce type de chirurgie. La conception d'instruments nouveaux est l’un des défis intéressants que nous devons relever », s'enthousiasme le Dr Péloquin. L'état actuel de la chirurgie Au Québec comme dans le reste du Canada, la chirurgie s'effrite, déplore le Dr Péloquin. « Pour des raisons politiques, on privilégie les dossiers les plus médiatisés tels que les opérations de la hanche, de la cataracte ou du cœur. Ce qu'on ne mentionne pas cependant, c'est que pendant qu'on ouvre une salle de chirurgie optique, on en ferme une autre en ORL pour les enfants. Rien qu'à Sainte-Justine, quelque 900 patients attendent de pouvoir être opérés. Il y a un contingentement budgétaire aberrant en chirurgie! » Une note optimiste malgré tout Malgré les nombreuses difficultés dont regorge la pratique de la chirurgie actuellement, il n'est pas question pour le Dr Péloquin de quitter le Québec. « Nous nous battons quotidiennement avec les autorités et l’administration. À terme, la chirurgie regagnera les plumes qu’elle a perdues, j'en suis convaincu. En faisant connaître ce qui se fait en chirurgie, en médiatisant des premières comme celle réalisée en 2003 (mentionnée précédemment), nous pourrons améliorer le sort de cette discipline essentielle. Il y a bien sûr des coûts associés à cette pratique, mais le jeu en vaut la chandelle. La neurochirurgie, l’orthopédie, la chirurgie crânio-faciale, l'ORL ne doivent pas être reléguées au second plan. » Chirurgie de pointe uniquement? « Certainement pas, répond le Dr Péloquin. Avant toute chose, je choisis la pratique générale en ORL. C'est celle qui m'est la plus chère. Ensuite vient la surspécialisation... pour toujours aller plus loin. L'ORL est multiple; c'est une spécialité fascinante et passionnante. Je suis là où je souhaitais être. » ]


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