Au théâtre, un vieillard trébuche dans le grand escalier. L'homme vient de se « scalper » une grande portion du cuir chevelu. Il saigne abondamment. Je me précipite, mains nues, je ramène le lambeau de cuir chevelu sur la plaie béante et je le retiens. Le bon samaritain que je suis a les mains tachées de sang. Tout à coup, je lui demande : « Monsieur, avez-vous le sida? » Les ambulanciers arriveront promptement, tous bien gantés !

Les Drs Sébastien Toussaint, Anne Magnan, Alain Vadeboncoeur et Jacques Étienne Des Marchais

Énoncé de position du Collège des médecins du Québec

Il y a un an déjà, le Collège des médecins du Québec se penchait sur la problématique suivante : à l'occasion de certains actes médicaux, un agent infectieux peut être transmis d'un patient à son médecin, et réciproquement. On parle ici des hépatites B et C ainsi que du VIH. Les conditions de transmission peuvent être multiples.

Quelle attitude adopter face à cette situation complexe, considérant « qu'aucune mesure ne peut garantir une absence absolue de risque »? Le Collège lui-même nous affirme que « la poursuite du risque 0 est aussi utopique que dangereuse et s'associe à des effets pervers qui peuvent compromettre le respect d'autres droits fondamentaux ».

Le Collège a opté pour une responsabilisation des personnes et leur participation volontaire plutôt que pour un système coercitif. Il nous propose que la gestion du risque professionnel relève d'abord du médecin lui-même. C'est ce principe d'autogestion qui a été retenu, où le médecin doit connaître son état et évaluer sa pratique professionnelle. Le Collège a établi cinq lignes directrices :

1. Un médecin doit appliquer les précautions universelles de prévention des infections.
2. Le médecin exposé personnellement ou professionnellement aux infections transmissibles par le sang doit reconnaître son état relativement à des agents infectieux.
3. Le médecin doit consulter un médecin traitant s'il est infecté.
4. Le médecin doit faire évaluer initialement et périodiquement sa pratique professionnelle par un comité d'experts s'il est infecté et s'il pose des actes médicaux propices à la transmission de maladies transmissibles par voie sanguine. Il doit se conformer aux recommandations formulées par ce comité.
5. Le médecin doit connaître et respecter le code de déontologie.

Proposant ces règles de pratique, le Collège ne recommande pas pour autant le dépistage systématique de ses membres, puisque cette façon de procéder comporte plusieurs limites et peut procurer un faux sentiment de sécurité. Les tests ne sont pas infaillibles. Il est impossible de garantir une absence de risque, même avec les dépistages, nous dit-on.

Réflexion à l'AMLFC

Nous souhaitions savoir comment certains collègues réagissaient face à cet énoncé de position du Collège. Trois d'entre eux se sont donc réunis aux bureaux de l'AMLFC, le 27 mars dernier, pour échanger sur ce sujet. Il s'agit des Drs Anne Magnan, directrice du Programme d'aide aux médecins du Québec, Sébastien Toussaint, omnipraticien au CH Baie-des-Chaleurs, et Alain Vadeboncoeur, urgentologue à l'Institut de cardiologie de Montréal.

Tous ont reconnu que la problématique soulevée par le Collège est complexe puisqu'elle nous interpelle sur le plan humain. Certains risques sont inhérents à notre profession, et celle-ci inclut sa gamme d'obligations, y compris celle de divulguer notre contamination. Le patient s'attend à avoir droit à un environnement sécuritaire, tel que le reconnaît le Dr Vadeboncoeur, d'où la nécessité, sur le plan légal, de déclarer les risques. La nouvelle approche du Collège entraîne de nouvelles contraintes dans la relation médecin-patient.

Il ne faut pas se leurrer, dans la réalité clinique, la pratique du risque 0 n'existe pas! D'une part, les médecins ont l'habitude de « soigner ». D'autre part, ils ont tendance à minimiser leurs problèmes de santé. Il est vrai que le personnel du milieu de la santé utilise des protocoles où il est clairement indiqué qu'il faut procéder à un dépistage dès qu'un incident comporte une probabilité d'infection. Mais les médecins sont moins portés à utiliser de tels protocoles, constate le Dr Toussaint.

Pour ce qui est du dépistage, selon le Dr Magnan, le premier défi pour le médecin est d'abord de reconnaître qu'il y a véritablement un risque, de reconnaître que le médecin a effectivement été exposé à un risque significatif de devenir porteur de maladies. Une fois cette première étape franchie, le médecin sera confronté à un deuxième défi, à savoir s'assurer que la démarche qu'il entreprend est suffisante. Dans cet ordre d'idée, un comité d'experts devra analyser la situation par rapport au contexte spécifique du médecin concerné lorsque c'est le cas.

La gestion du risque est un problème primordial en santé publique, rappelle le Dr Vadeboncoeur. Cela implique des coûts et l'attribution des ressources nécessaires. Or, le Réseau de la santé publique tend à considérer que le risque de contamination demeure pratiquement nul et s'interroge quant à la pertinence d'investir des sommes importantes pour régler un problème qui, selon eux, au-delà des questions morales et éthiques soulevées, est un « nonproblème » du point de vue du risque.

Plusieurs effets pervers ont cours dans notre système de santé. Ils ont trait aux éléments personnels qui influencent notre façon d’agir : les habitudes sociales, la négation d'une situation donnée (souvent prédominante), la peur d'être incapable de modifier les conditions de notre pratique.

Jusqu'à maintenant, nous vivions un vide entourant cette question, comme si une loi du silence gouvernait nos comportements. Et pourtant, nous avons pu constater les bienfaits du bris de cette loi, comme dans le dépistage de l'alcool au volant, rappelle le Dr Toussaint. Voilà un bon exemple de la modification d'un de nos comportements sociaux qui a un impact majeur sur la morbidité et la mortalité de nos gens. En brisant cette loi du silence et en se dotant de moyens d'intervention efficaces, nous nous sommes donné la chance de changer nos mœurs.

Conclusion

D'un côté, les règles actuellement en vigueur paraissent adéquates. On se demande alors s'il est vraiment nécessaire de divulguer au patient que son médecin est contaminé lorsque c'est le cas. Qu'en est-il?

Les discussions nous conduisent à trois constats :

• Le processus proposé par le Collège nous interpelle fortement puisqu'il touche aux éléments fondamentaux de la confidentialité. Comme société médicale, serons-nous capables d'appliquer cette obligation de divulgation tout en respectant l'intimité des intervenants?
• L'un des rôles du Collège en est un de surveillance. De façon concomitante, le MSSS, la FMOQ et la FMSQ devront définir des critères d'assurance invalidité pour que des processus parallèles de compensation puissent être mis sur pied pour les médecins qui sont déclarés infectés lors du dépistage.
• Le dépistage de l'alcool au volant nous a conduit à un changement de culture dans notre société. Le dépistage des médecins infectés par les agents transmissibles par le sang nous confronte au même type de changement. Malgré que le risque pour certaines maladies – dont le VIH – ne soit pas tellement élevé, il faudra peut-être, un jour, en venir au dépistage systématique pour une santé globale, alors que présentement, on mise plutôt sur la déclaration obligatoire selon le principe d'autogestion. La question soulevée demeure sans réponse pour l'instant.

Ces échanges nous auront permis de mesurer l'ampleur et la gravité de cette question déontologique. En fait, chacun d'entre nous peut se demander : « Comme médecin, considérant mes conditions de pratique, suis-je à risque? »

L'actualité médicale, dans son édition du 9 février dernier, nous apprenait que l'Institut national de santé publique du Québec offre maintenant un service pour évaluer la sécurité de la pratique et vérifier les actes médicaux à risque et ceux susceptibles de transmettre des infections.

Il est heureux que le Collège ait eu le courage de présenter une politique qui nous paraît sage jusqu'à présent et que des mécanismes tels que ceux de l'Institut national de santé publique du Québec soient mis en place pour faciliter la demande de dépistage. ]

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