Au CLSC des Faubourgs, où il est chef de médecine générale, il endosse le rôle de consultant auprès de l’équipe Itinérance, environ une demi-journée par semaine. « Je ne travaille pas dans la rue, dit le Dr David Barbeau. Mais au bureau, je vois beaucoup de clochards, comme tous les médecins du centre-ville d’ailleurs. » Cela dit, les soins à cette clientèle mouvante sont loin d’être assurés. Parce que, d’une part, les itinérants ne se bousculent pas à la porte des professionnels de la santé et des services sociaux. « Certains, trop malades, paranoïdes, sont pratiquement impossibles à attirer. C’est justement l’un des objectifs de l’équipe Itinérance : rejoindre ceux que le système n’atteint pas. Nos infirmières et travailleurs sociaux se rendent dans les différentes “missions” de Montréal (l’Accueil Bonneau, la Maison du Père, la Old Brewery Mission, etc.) pour tenir des cliniques de soins, offrir des services et diriger vers moi – au CLSC – les cas problématiques ou qu’ils jugent plus sérieux. »

Le Dr David Barbeau

D’autres habitants de la rue cherchent au contraire à rencontrer les médecins « pour avoir des pilules, entre autres ». La population itinérante est hétérogène et elle présente des problématiques de toutes sortes. « Je pense qu’on devrait toujours considérer chaque patient comme unique, particulier. Il en va de même avec les personnes itinérantes », souligne le Dr Barbeau.

Si aucun savoir-faire médical particulier n’est requis pour s’en occuper, « il faut par contre avoir un intérêt pour cette clientèle, beaucoup de tolérance et la capacité d’ajuster nos standards en fonction des conditions de vie des patients. Par exemple, on ne visera pas nécessairement une parfaite maîtrise du diabète – telle que définie à la suite d’études sur des populations dites “normales” – chez celui qui demeure dans des missions et qui ne peut pas s’alimenter adéquatement, parce qu’il ne contrôle pas ce qu’il mange. Nos objectifs sont également fonction des attentes des patients. »

Dans ce contexte, les succès se mesurent eux aussi différemment. « Pour moi, stabiliser la condition résidentielle est la première réussite. Ce n’est qu’à partir de là qu’un travail véritable peut être entrepris. Quand une personne est toujours dehors, à marcher, il est bien difficile de veiller sur sa santé. Ce qui manque surtout, à Montréal, ce sont des logements et un encadrement pour superviser la prise des médicaments et l’organisation de vie. Dans la rue, il y a beaucoup de personnes qui ne seront jamais capables de s’occuper d’elles-mêmes. Elles sont tombées entre les mailles du filet social et se retrouvent dans les missions. Mais les missions dépannent; elles ne constituent pas un milieu de vie acceptable. »

Dis-moi ce que tu prends...

Urbaine, d’itinérance, de rue ou pour sans-abri? « L’expression médecine urbaine couvre sans doute plus large, parce qu’elle comporte tout l’aspect de la toxicomanie, qui touche aussi une certaine partie de la population itinérante », précise le Dr Barbeau, devenu expert en traitement à la méthadone (plus spécifiquement pour l’héroïnomanie).

« Le maintien par la méthadone est une intervention très efficace sur le plan médical et qui fonctionne beaucoup mieux que le sevrage de deux mois en établissement, lequel accuse un taux de rechute supérieur à 90 %, malgré ses bons côtés. » Actuellement, à Montréal, on compte environ 1 200 patients sous méthadone. Idéalement, ce devrait être au moins le double. On estime que 50 à 60 % des héroïnomanes seraient disposés à recevoir un traitement. Si on ne rejoint que 25 % de cette population, c’est parce qu’il n’y a pas assez de médecins autorisés à prescrire de la méthadone.

Pourtant, il ne faut pas plus d’une journée de formation spéciale pour apprendre comment donner ce traitement. « C’est assez simple. Mais les médecins ne sont pas intéressés. Beaucoup de préjugés perdurent à l’égard des toxicomanes. Les médecins ne connaissent pas cette population, cette réalité qui est loin de la leur. Et l’inconnu fait toujours peur. On n’y échappe pas du fait qu’on est médecin!

« Il est vrai qu’une portion de cette clientèle-là est très difficile et parfois manipulatrice. Ce sont des gens qui “demandent” beaucoup. Il faut que le médecin réussisse à établir un encadrement strict et clair. Ce n’est pas donné à tout le monde. Personnellement, je prône la délimitation d’un cadre large – dans lequel le patient se sente assez libre – mais rigide: la fraude, les menaces ou tout autre comportement inacceptable à la clinique ou à la pharmacie sont des limites à ne jamais franchir. Le médecin doit pouvoir l’expliquer et l’appliquer. Cela s’apprend avec l’expérience. Il n’y a pas de recette miracle. »

Une autre raison fait hésiter les médecins à accepter des patients toxicomanes : le temps à leur consacrer. « Ce sont des gens malades qui ont beaucoup de problèmes médicaux et sociaux. Pour un médecin rémunéré à l’acte, ce n’est pas très payant. Bien que la FMOQ ait établi des tarifs incitatifs pour les clientèles vulnérables, entre autres pour le suivi à la méthadone, on n’a pas vu davantage de médecins s’y intéresser. »

Des quelque 150 médecins québécois ayant le permis de prescrire de la méthadone, 70 à 80 sont actifs, c’est-à-dire qu’ils suivent plus d’un ou deux patients en traitement. Ceci, pour une population héroïnomane de 5 000 à 6 000 personnes! Et c’est sans compter les autres toxicomanies... À Montréal, « marché central » de l’héroïne, la cocaïne tient le haut du pavé avec, croit-on, trois ou quatre cocaïnomanes pour un héroïnomane. Calculez! Statistiques à l’appui, on trouve d’ailleurs de la coke dans tous les villages de la province.

« Pour la cocaïnomanie, il n’existe pas d’intervention spécifique. Le sevrage, avec hébergement ou non, s’accompagne de profonds symptômes psychologiques (de dépression) plutôt que d’importants symptômes physiques. Les médecins sont bien plus habitués à traiter l’alcoolisme, parce que c’est une dépendance qui colore le paysage depuis plus longtemps. Ici encore, cependant, on a assez peu à offrir sur le plan médical. Sauf dans le cas d’alcoolisme très sévère assorti de symptômes de sevrage marqués. Mais cela ne touche qu’une petite partie de la population alcoolique. Peu de personnes alcooliques peuvent donc vraiment bénéficier d’une aide médicale.

« Les AA représentent le salut pour certains. Les maisons de thérapie, thérapie parfois fermée, peuvent obtenir de bons résultats, tant pour l’alcoolisme que pour la cocaïnomanie. Les groupes de soutien par les pairs (Narcomanes anonymes, Cocaïnomanes anonymes, etc.) sont également importants. Mais la toxicomanie étant une question complexe de par ses causes sousjacentes, aucune de ces approches ne convient à tous. Je pense qu’il faut pouvoir offrir la plus vaste gamme de services possible. »

Hormis la toxicomanie, fait remarquer le Dr Barbeau, les problèmes de santé du sans-abri sont les mêmes que ceux de tous et chacun. À la différence près que ces problèmes ont été négligés, qu’ils s’accumulent et qu’ils présentent donc plus souvent des complications. Quant aux troubles psychiatriques sévères, ils toucheraient 25 à 30 % de la population itinérante. Il s’agit de gens qui, par manque de ressources appropriées pour les encadrer, se retrouvent périodiquement dans la rue au fil des ans.

« Il y a également dans la rue une population très vulnérable: les déficients intellectuels qui ont “échappé” au système. Selon moi, ces personnes vivent pratiquement la pire des situations, parce qu’elles sont exploitées financièrement et sexuellement. Un vrai drame! Encore une fois, on manque d’hébergement et de professionnels d’encadrement. S’il n’y a pas d’hébergement possible pour ces gens, on aura beau leur donner accès à des professionnels spécialisés, ça ne changera rien. Si le patient ne peut se retrouver dans un milieu adéquat après avoir été encadré entre 9 h et 18 h, ça ne fonctionnera pas.

« On a connu un peu de progrès avec le projet de logements supervisés pour les personnes itinérantes mis sur pied grâce à l’argent du gouvernement fédéral. D’autres projets, encore dans les cartons, devraient voir le jour aussi, mais ils ne touchent que quelques personnes à la fois alors qu’il faudrait des centaines de places pour répondre aux besoins. Petit à petit, on l’espère, ça se fera. Il faut être patient. »

Rien ne laissait présager que le Dr Barbeau se retrouverait là où il est aujourd’hui. Il a doublé sa formation en médecine d’une maîtrise en pharmacologie avant de consacrer deux années pleines à des études en neurosciences au Centre de recherche de l’hôpital Douglas. « Je voulais faire de la recherche fondamentale en neurologie ou en neuropsychiatrie, et j’avais commencé à travailler sur la schizophrénie. C’est un voyage au Guatemala qui m’a fait changer d’idée et m’orienter vers la médecine de famille... »

En entrant au CLSC, il se joint tout de suite à l’équipe Itinérance et reçoit notamment des patients schizophrènes. « Ça a été le choc. Mon approche de la schizophrénie avait plutôt été scientifique jusqu’alors; mais là, j’oeuvrais sur le terrain. La principale difficulté n’était pas tant la médication (qui est beaucoup plus efficace aujourd’hui qu’elle ne l’était au tout début, bien qu’elle ne soit pas encore parfaite) que l’accès à un milieu adéquat pour offrir un traitement aux schizophrènes. Les questions qui se posaient à moi relevaient donc davantage de l’aspect social et de l’organisation des services. Habitué à l’horizon lointain de la recherche fondamentale, je me trouvais plongé dans “l’immédiat”. »

Incapable de concilier ces deux pôles, le Dr Barbeau décide alors de s’investir à fond dans les soins cliniques et de développer des stratégies permettant de rejoindre les populations vulnérables. Et puis, les marginaux l’intriguaient, l’attiraient. « Ce sont des gens très intéressants – je ne dis pas “faciles” –, des gens aux histoires de vie souvent fascinantes, qui ont des choses à dire et qui peuvent avoir plein de ressources. Pour moi, le meilleur endroit pour explorer ce monde-là était logiquement le CLSC des Faubourgs, en plein coeur du centre-ville. »

Une précarité différente

En toile de fond : le Guatemala, avec sa population indigène à 65 %, qui vit repliée sur des terres plus ou moins accessibles, préservant par le fait même sa culture. C’est lors d’un stage d’externat que le futur Dr Barbeau aura un premier contact avec Médicos Descalzos. L’organisme vise à revaloriser la médecine maya traditionnelle (à base de plantes médicinales et combinée à un rituel religieux accompli par les prêtres mayas) et à favoriser une collaboration avec le système de médecine institutionnelle du pays. « Il s’agit de créer des ponts entre ces deux mondes qui ne se parlent pas. »

Le coup de coeur prend racine en 1992-93 : le Dr Barbeau oeuvre alors une année entière auprès de Médicos Descalzos. Il y donne des soins cliniques et développe du matériel éducatif. « Nous visons la prévention et le soulagement de maladies communes ou chroniques (arthrite, eczéma, maladies parasitaires, diarrhée, problèmes respiratoires, etc.). Nous avons ciblé douze de ces maladies bénignes, mais très invalidantes, qui peuvent tuer les populations mal nourries là-bas. »

L’approche mise sur les plantes, et le Dr Barbeau a pu en observer l’efficacité. « Est-ce dû à l’effet placebo ou au fait que ces gens se donnent des outils pour se soigner? Je ne saurais le dire. L’important, c’est que ce soit efficace. Je trouve extraordinaire qu’avec si peu de ressources et de moyens, des populations soient capables de se prendre en main, de ne plus être dépendantes d’un système de santé qui ne les aide pas vraiment... »

Le Dr Barbeau se rend régulièrement au Guatemala en tant que planificateur-coordonnateur. « Et pour courir les subventions afin que Médicos Descalzos puisse poursuivre ses activités. Cet organisme est autonome maintenant, bien que des stagiaires et des médecins étrangers lui donnent un coup de main quelques semaines par année. On a là une véritable réussite en collaboration internationale. On constate aujourd’hui des changements tangibles découlant de ce projet d’éducation sanitaire communautaire. Reste à tisser des liens avec le système institutionnel… Ça se passe bien à Chinique, où nous nous sommes installés; mais ailleurs, cela dépend de l’ouverture d’esprit des médecins responsables des centres de santé.

« Je voudrais bien faire progresser (lire financer) le volet “sages-femmes”. Plus de 85 % des accouchements se font à la maison; les sages-femmes sont donc une figure extrêmement importante au Guatemala. Nous avons déjà commencé à systématiser leur formation. Nous aimerions les doter d’outils qui facilitent leur travail et valoriser leurs connaissances propres. Un point majeur consiste à mettre sur pied un réseau en collaboration étroite avec les services institutionnels pour pouvoir transférer – rapidement – les mères qui présentent des complications. Ce n’est pas évident puisqu’on se trouve en montagne, loin des centres de santé. Certes, l’organisme et ses projets sont précaires depuis le tout début. Mais bon an, mal an, on réussit à obtenir des fonds suffisants pour en assurer la survie.

« La majorité des ONG, québécoises ou internationales, vivent d’ailleurs dans la précarité. Même le Centre de recherche et d’aide aux narcomanes, mieux connu sous le nom de CRAN (dont le Dr Barbeau est membre du conseil d’administration), n’est jamais assuré que la Régie régionale pourra lui fournir le financement nécessaire pour l’année suivante. » Ce qui n’empêchera pas le Dr Barbeau de répondre à l’appel des plus démunis. « Il faut dire que j’aime côtoyer des gens différents de moi. Ce n’est pas toujours facile, mais rien ne l’est. N’est-il pas vrai? » ]

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