En couverture, le pauvre symbole représentant l'hôpital («H») a une patte cassée... Auteur oblige, plusieurs des premières scènes se déroulent dans le corridor, pas aussi fictif qu'on le voudrait, d'une salle d'urgence. L'ouvrage fait pourtant la part belle à ce qui se passe hors les murs des centres hospitaliers. Dans La santé, ce mal nécessaire (éditions Québec Amérique), le Dr Robert Patenaude* avance en effet une douzaine de propositions bien comptée: dépolitiser la gestion de la santé, réaménager les ressources, enrayer les abus, financer différemment les hôpitaux, délester l'organisation bureaucratique, conscientiser la population, repenser le rôle du personnel infirmier, etc.

Le Dr Robert Patenaude

Ses suggestions en irriteront certains, mais elles ont le mérite d'en appeler au débat et ont surtout un beau potentiel de faisabilité, « sur une période de dix à quinze ans peut-être si nous commençons tout de suite », dit le proposeur. Il faut savoir que la priorité du Dr Patenaude serait d'éduquer les jeunes, dès le 4e et le 5e secondaire, à prendre leur santé en main.

« Ce sont eux qui, dans quelques années, vont consulter pour l'otite du bébé, eux qu'on peut encore responsabiliser face à l'utilisation des soins et services. Éduquons-les formellement par des cours sur le corps humain, l'hygiène de vie, l'alimentation. Amenons-les visiter des centres de désintoxication et de traumatologie. » Pas évident à mettre en place... «Et alors ? Il est prouvé que le meilleur investissement à long terme, sous tous les angles de la santé, c'est la prévention. Il est plus rentable d'enseigner aux jeunes à prendre soin de leur santé que de les laisser devenir obèses et diabétiques. Et plus rentable d'avoir des jeunes qui ne conduisent pas avec des facultés affaiblies.»

Un aspirateur sans fond

Nous n'aurons bientôt plus les moyens de nous payer le système de santé que nous avons maintenant... D'où la nécessité de ne pas gaspiller les fonds... D'ailleurs, il n'y a aucune corrélation entre l'augmentation du budget-santé des dix à quinze dernières années et l'amélioration des services... Ces constatations, le Dr Patenaude les utilise dans son livre entre autres «pour sensibiliser "les contribuables qui contribuent et les bénéficiaires qui bénéficient" aux coûts de la santé. Parce que le concept de gratuité des soins est une fausseté! On a créé ici un État-providence et fait croire aux gens que la société peut prendre en charge tous leurs besoins, de la petite enfance jusqu'au grand âge.

« Mais est-il vraiment nécessaire de consulter un médecin pour se faire dire de bien manger et de faire attention à sa santé? Ne peut-on le faire soi-même ? Les médecins se doivent d'être là pour les malades, encore plus en temps de pénurie. En ce moment, bien des malades ne trouvent pas de docteur, et bien des docteurs s'occupent de gens qui ne sont pas véritablement malades. On reçoit aux urgences des personnes grippées depuis trois jours qui n'ont même pas pris leur température. Pourquoi? Parce que les gens ont le réflexe d'aller voir le docteur!» Cette erreur, inculquée au fil des années, a réduit la population à un état de dépendance vis-à-vis du système de santé. Or, le phénomène est à son apogée et le système ne peut plus en prendre, souligne le Dr Patenaude.

C'est dans cette veine de pensée qu'il suggère, comme priorité en regard de la population générale, une campagne de conscientisation au moyen de la publicité (Comment se servir du système de santé ? Quand prendre une ambulance ? L'urgence, ça sert à quoi ? Que faire pour un enfant qui a de la fièvre la nuit ?). Et l'envoi d'une pseudofacture qui indiquerait ce qu'il en a coûté au système pour chaque visite au médecin ou à l'hôpital.

« Aux aînés, j'aimerais dire que la pilule ne résout pas tout, qu'il faut accepter une certaine souffrance (le mal nécessaire) malgré tout. Je suis encore atterré par les résultats de ma recherche auprès d'une entreprise qui établit des statistiques sur différentes classes de médicaments. Au Québec, tous groupes d'âges confondus, il se consomme chaque année 150 millions de comprimés de type Valium... pour 7 millions d'habitants! En soustrayant le nombre de ceux qui n'en prennent pas, ça fait beaucoup... Et cela indique par le fait même que beaucoup de médecins prescrivent par facilité...»

Le Dr Patenaude ne s'attend pas à ce que sa voix soit entendue aux paliers décisionnels habituels. «On dit de moi: mais de quoi il se mêle ? Comme si le changement devait absolument venir de commissions ou de super-comités. Comme si le gros bon sens ne nous disait pas que telle chose pourrait fonctionner et que telle autre n'a pas d'allure.» Et d'illustrer son propos en prenant le cas des familles: «On parle beaucoup de leur participation. Un certain nombre de personnes seraient effectivement prêtes à s'occuper de leurs aînés. Mais on ne les aide absolument pas. Ni sous forme d'incitatif fiscal, ni dans la réglementation des municipalités sur l'aménagement de logements pour nos proches dans nos maisons, etc. Ce serait pourtant un bel engagement pour tout le monde, rapide à mettre en place et pas nécessairement coûteux.»

Son ouvrage s'adresse donc plutôt à ses collègues et au grand public. «Ce qui m'importe le plus, c'est une sensibilisation collective. On dirait que nous, les intervenants de la santé, avons perdu l'espèce de flamme personnelle et collective qui nous animait auparavant. Et que les Québécois ont perdu la capacité d'autocritique. Nous sommes coincés dans certains modèles, et on sent de la résistance au changement. Je m'aperçois aussi que mon livre n'a pas, comme je le voulais, ouvert la porte à des échanges sur ce que j'y exprime.

« Au bout du compte, mon message en serait un de responsabilisation personnelle: votre santé vous appartient. Si vous n'y faites pas attention (tabagisme, malbouffe, stress mal géré), tôt ou tard, la maladie va vous rattraper, et ce ne sera pas la faute du docteur ni du système de santé. Reste que certains aspects importants doivent être assumés par le gouvernement, au premier chef le cas des gens atteints de problèmes de santé mentale, qui ne peuvent pas s'occuper d'euxmêmes. Il faudrait un autre palier que l'urgence pour les recevoir. Mais l'État s'en lave les mains jusqu'à maintenant. »

Structures et expertise

Le Dr Patenaude suggère d'abolir le ministère de la Santé et des Services sociaux et de le remplacer par une régie centrale. «Notre mode opérationnel actuel n'est pas le plus propice aux changements à moyen et à long terme. Parce que lorsque les gouvernements changent, souvent les idées et les ministres changent aussi, et tout est à recommencer. » Le fait que le système soit enferré dans la relation patronalesyndicale n'aide pas non plus, s'empresse- t-il d'ajouter. «Sur le strict plan de l'amélioration de la qualité des soins, les affrontements ne donnent rien, et ce sont les patients qui en paient le prix.» Déraciner nos vieilles habitudes de confrontation et remettre en question nos façons de faire donc? L'objectif est exigeant, mais ici encore, «ce n'est pas une raison pour ne pas essayer», estime le Dr Patenaude.

Il envisagerait un conseil d'administration (de la régie centrale) réunissant, par exemple, deux représentants des médecins, deux des syndicats, deux du grand public, deux des régies régionales, des gestionnaires et des experts. «J'entends par experts des gens qui possèdent les grandes connaissances qu'exige le domaine de la santé publique. Des gens capables d'évaluer clairement la situation qui nous attend dans quinze ans (tant de personnes âgées, tant de contribuables payeurs, tant de revenus, tant de dépenses, etc.) et de poser des questions comme : Est-il préférable d'acheter X appareils d'IRM ou d'investir dans des foyers ? Ces choix de société seraient alors entre les mains du conseil d'administration, un "conseil des sages" plus consensuel et plus transparent, et non celles d'un sous-ministre... »

Et les régies régionales? «Si elles ne s'occupaient que de santé publique plutôt que d'administration d'hôpitaux... Je verrais très bien celle de Montréal établir des orientations comme restreindre de huit à trois les centres de chirurgie cardiaque, ou encore maintenir six, sept ou huit des 18 urgences actuellement ouvertes 24 heures sur 24 sur son territoire, ceci pour contrer l'éparpillement des médecins et des équipements. Ça n'a pas de bon sens que les urgences de Verdun et de LaSalle, situées à 5 km l'une de l'autre, soient ouvertes 24 heures sur 24. Il reviendrait à la régie centrale de décider. Mais chose certaine, nous n'avons pas besoin de 18 exemplaires de régie régionale.» (Le Dr Patenaude propose d'en réduire le nombre à six.)

Mais en région? «La donne est différente en raison des distances. Pensons à la Gaspésie. On sait que l'hôpital qui offre les services d'un orthopédiste va drainer la population de toute la péninsule et se retrouver en déficit puisqu'il compose avec un budget fermé. C'est là que ça ne marche plus. Comme le suggère le Collège des médecins, il faut spécialiser les hôpitaux là-bas, avec le budget conséquent pour toute la péninsule. Il en coûterait bien moins cher d'organiser un bon système de transport que de maintenir le fonctionnement actuel... sauf que ce n'est pas vendeur auprès de la population en période d'élections!»

Les changements du genre n'arrivent pas d'un coup. D'ailleurs, dit le Dr Patenaude: «On ne peut pas tout faire en même temps. Pour obtenir l'engagement de toutes les parties, il faudrait commencer aujourd'hui, mais avec des structures différentes. L'éducation, la prévention et la sensibilisation, elles, pourraient être amorcées immédiatement.»

On joue au docteur?

Les Québécois, semble-t-il, se présentent de plus en plus à leurs médecins avec toutes sortes de diagnostics présomptifs, dont certains déduits d'Internet, et ils prêtent moins l'oreille aux bons vieux conseils éprouvés. «Leur confiance s'est un peu déplacée de la compétence scientifique du médecin vers la technologie. Et leur insistance pousse parfois le médecin à les envoyer à l'urgence pour une radiographie ou une prise de sang qui s'avéreront inutiles (les cas de fausses appendicites pullulent, selon le Dr Patenaude). Je ne blâme personne. C'est un engrenage, un tout.»

Cet empressement à référer ses patients ailleurs relève peut-être d'une certaine paresse intellectuelle des médecins, note le Dr Patenaude, mais aussi du fait qu'ils sont débordés. «Pourtant, lorsqu'on combine judicieusement l'examen physique, le questionnaire et l'intuition, cela nous permet de résoudre une vaste majorité des questions de santé. Toutefois, le docteur n'est pas un ordinateur. Le patient doit comprendre que la médecine se compose d'autre chose que d'algorithmes et de machines.

«Moi qui ai reçu une greffe de moelle osseuse il y a vingt ans, je trouve que la médecine moderne et technologique est extraordinaire. Mais je suis également au front et donc à même de constater que l'on investit d'importantes sommes d'argent là où ce n'est vraiment pas toujours nécessaire. Pendant ce temps-là, les listes d'attente en radiothérapie recommencent à s'allonger et des femmes se retrouvent "hors protocole" d'intervention trois mois après leur mammographie. Le système est tellement pris dans un carcan que lorsque vient le temps de bouger rapidement, on n'y arrive pas.»

Le Dr Patenaude aimerait beaucoup participer à la définition de nouvelles orientations et à l'organisation des changements à venir. Même dans un cadre politique. « Oui, mais pas pour la politique. Je voudrais mettre des choses en pratique et travailler avec des experts à la mise en place d'un système capable de véritable prise en charge des malades. Pour l'instant, je suis trop passionné par mon travail. Je me crois à l'apogée de ma pratique et il me reste encore beaucoup à faire. Je serais partant dans cinq ou dix ans peut-être.»

D'ici là, les lecteurs du Bulletin auront le temps de faire l'exercice qui a donné naissance au livre du Dr Patenaude. Assoyez-vous d'abord confortablement et, sur la base de vos années de pratique, de votre objectivité et de votre esprit critique - sans oeillères administratives ou politiques -, demandezvous : Qu'est-ce qui devrait être fait ? Que souhaiterait-on avoir comme système de santé dans quinze ans? Votre réponse pourra faire ou non l'affaire de certaines personnes, mais elle posera sûrement la base d'une réflexion. ]

* Le Dr Robert Patenaude est urgentologue depuis plus de seize ans. Il est rattaché au Réseau santé Richelieu- Yamaska, à Saint-Hyacinthe.

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