Au moment où il est devenu doyen de la faculté de médecine de l'Université Laval, en juin 2002, le Dr Pierre J. Durand occupait le poste de professeur titulaire en médecine sociale et préventive, de chercheur en gériatrie, de directeur du Réseau de recherche en géronto-gériatrie du FRSQ, de médecin gériatre dans une unité de soins de longue durée, de gériatreconseil pour divers organismes et... quelques autres fonctions. « Je vais mener à terme les projets de recherche amorcés avec mes collègues, et dépanner encore en faisant des gardes le soir et la fin de semaine », disait-il alors. Et d'ajouter qu'en Amérique du Nord, « l'espérance de vie » des doyens des facultés de médecine est de 2,6 ans. L'emploi en question semble être devenu pratiquement impossible. Les litiges internes, l'éclatement des réseaux d'enseignement clinique, les dysfonctionnements dans les milieux hospitaliers, les budgets plus restreints, une autorité symbolique plutôt que technique pour faire valoir les préoccupations de la faculté - tout cela a inévitablement des conséquences sur les activités de formation des étudiants. Sans oublier les exigences liées à la recherche.

Le Dr Pierre J. Durand

«Notre réseau de soins a été soumis à des tensions extrêmement importantes, à des réductions budgétaires et de services, ce qui a jusqu'à un certain point généré un climat de démobilisation au sein du corps médical, des équipes multidisciplinaires et chez les gestionnaires également. L'environnement clinique à la base de la formation médicale et dans les disciplines qui sont les nôtres (ergothérapie, physiothérapie, orthophonie) rend beaucoup moins gérable l'interface entre la composante universitaire et la composante réseau de soins.

« Au présent, nous avons de grands défis. Celui d'atteindre l'effectif visé dans les secteurs de la médecine, de l'ergothérapie et de la physiothérapie, comme dans les soins infirmiers et en pharmacie. Celui d'adapter nos réseaux d'enseignement clinique, particulièrement malmenés par la réforme. Et celui de fournir à nos étudiants des situations d'apprentissage de la médecine ambulatoire, si répandue maintenant, ce qui pose problème parce que le réseau formel de soins est relativement mal équipé pour les accueillir. La transformation va coûter très cher. On devra probablement établir des partenariats avec les cliniques privées pour certains types d'activités, ce qui n'est pas la tradition dans nos curriculum de formation. »

Des amours à long terme

Le Dr Durand a commencé sa carrière par quatre années de pratique générale, à Lourdes-du-Blanc-Sablon (Centre de santé de la Basse-Côte- Nord). « Comme médecin de famille, j'ai eu une très belle expérience. J'ai eu la chance de connaître un milieu non pas éloigné mais isolé. J'ai été notamment responsable de quelques programmes dans une approche populationnelle et pas seulement clinique : soins et services aux personnes âgées, visites à domicile, soins de longue durée à l'hôpital. Ça m'a drôlement sensibilisé aux problèmes vécus par les clientèles dites vulnérables et fragiles. » C'est ce qui l'amènera à se plonger dans des études en gérontologie, santé communautaire, gériatrie et épidémiologie.

Ce bagage lui permettra par la suite de jouer un rôle à la fois dans l'environnement clinique et dans la programmation et l'évaluation des services. « Ça m'a été précieux pour ce qu'on avait à faire à l'époque, c'est-à-dire organiser tout ce réseau de services aux personnes âgées. En 1982, au Québec, on commençait à peine à parler de coordination des admissions en soins de longue durée! » Pour le Dr Durand, il s'ensuivra une période très active au CHUL : implantation du centre de jour, mise sur pied des équipes ambulatoires en gériatrie et en psychogériatrie, et - dans le cadre de la Régie régionale (plus tard, en 1987- 89) - élaboration des programmes de réadaptation et d'unités de courte durée en gériatrie, à laquelle se greffera l'évaluation de ces programmes.

« Nous avons réussi à nous doter rapidement d'excellents services aux personnes âgées, grâce à une très bonne collaboration des médecins de famille et des milieux hospitaliers. Je dirais que dans la province en général et à Québec en particulier, nous avons probablement les meilleurs services à la clientèle âgée au Canada. Il reste bien sûr des choses à améliorer, mais ce n'est en rien comparable avec ce que l'on voit ailleurs en Amérique du Nord. Nous avons aussi mieux structuré la formation des résidents et des externes en gériatrie. Et leur nombre est beaucoup plus élevé au Québec que dans toutes les autres provinces canadiennes. »

Bienvenue dans l'univers des soins à long terme, qui se déploie sur fond d'engagement de la part des thérapeutes et de relation thérapeutique satisfaisante, de préférence. Mais comme le souligne le Dr Durand, les problèmes des gens âgés ne relèvent pas seulement du monde médical - ils renvoient à l'ensemble des disciplines de la santé et aussi à une composante sociale extrêmement importante, ce qui complexifie les choses.

« Le danger, c'est que ces problèmes s'amplifient parfois tellement qu'ils peuvent décourager les thérapeutes et leur faire baisser les bras. Au cours des trois dernières années, les milieux de soins de longue durée ont connu une forte montée de l'absentéisme pour cause de santé mentale au travail (épuisement, réactions dépressives, d'adaptation, etc.). Des facteurs tels que la perte des plus anciens, en raison des retraites massives, ont aussi causé des remous au sein des équipes. Avec pour résultat que patients, familles et soignants : tout le monde écope. »

Faut-il le rappeler, le nombre absolu et le pourcentage de personnes âgées ne sont plus les mêmes qu'autrefois. De plus, auparavant, les familles comptaient plus de soignants naturels parce que plus d'enfants et, disons-le, plus de filles. Les changements dans notre société ayant limité la disponibilité des aidants naturels, force est de compenser par un réseau qui se tient et qui offre aux thérapeutes le soutien dont ils ont besoin pour bien servir cette clientèle et les familles, elles aussi aux prises avec les pertes d'autonomie des aînés.

« Je pense qu'il y a une surcharge réelle dans les soins et services à domicile. Les budgets n'ont pas crû en fonction de la hausse des besoins. Même chose dans le réseau hospitalier. Cela se traduit par des équipes soignantes moins importantes (pénurie d'infirmières) et donc par des charges de travail plus lourdes. Ça fait partie du syndrome perçu et manifesté par les soignants. »

De contention physique et de miracles

«À l'époque où j'étais président de la Société québécoise de gériatrie(1988-89), dit le Dr Durand, un coroner avait attiré l'attention sur des décès par contention survenus dans des milieux d'hébergement et de soins de longue durée au Québec. Chaque année, il s'en produit. C'est un problème qui était, est et sera probablement encore important. Et je m'y suis beaucoup intéressé. Quand on y regarde de plus près, on découvre une sorte de philosophie de soins sous-jacente à la contention, à savoir la protection des malades contre les risques de chute et de blessure. »

Or, cela s'oppose à une valeur très importante en gériatrie, celle de la préservation de l'autonomie fonctionnelle, intellectuelle, de choix, etc. «Nous avons beaucoup cheminé à ce sujet, mais il fallait d'abord reconnaître que la contention est une mesure d'exception et qu'en conséquence, les risques d'accident, et ceux de la contention elle-même, doivent être discutés en équipe de soins et avec la famille.

«On nous a demandé d'élaborer un programme d'intervention visant à réduire l'utilisation de la contention. L'accent est mis à la fois sur l'autonomie des patients âgés et celle des membres de l'équipe de soins, à savoir que ces derniers puissent porter un jugement précis sur une situation bien définie sans avoir automatiquement recours aux protocoles déjà établis. Parfois, il vaut mieux assumer le risque de chute et de blessure que de se retrouver avec les problèmes reliés à la contention, qui peut vraiment être catastrophique pour une personne, qu'elle soit confuse ou non. »

Dans un contexte de soins de longue durée, le rôle du médecin est d'être un mobilisateur pour l'équipe médicale et de faire le pont avec son patient, d'être son partenaire en quelque sorte. Il a été noté qu'en l'absence de médecin traitant, il n'est pas rare que s'installe une routine et que l'on médicalise davantage les patients. Les pires milieux seraient ceux où les médecins de famille sont absents, dit le Dr Durand.

Mais alors, l'autonomie du patient dans ce cadre-là... « Précisément! C'est pourquoi nous misons là-dessus. L'autonomie est synonyme de dignité. Même s'il ne s'agit que de se lever du lit et de faire quelques pas pour tel patient, c'est gigantesque! Ce sont ces petits miracles qui font de la gériatrie une pratique médicale si stimulante et valorisante.

« Les rencontres avec les familles, le soutien qu'on leur apporte et la reconnaissance de celles-ci sont autant de moments inoubliables. Mais il faut aimer les patients âgés, aimer l'être humain. Parce que c'est d'abord une aventure de relations humaines. Il faut être un soignant dans l'âme. Accepter d'être un peu plus ouvert. Disponible. Ce n'est pas une affaire de technologie, malgré qu'elle ait toute son utilité là comme ailleurs en médecine. Évidemment, rien n'est parfait et rien ne le sera jamais. Je pense tout de même que la formation qu'on donne aux étudiants québécois dans le domaine des clientèles vulnérables est la meilleure qui soit en Amérique du Nord. »

Le Dr Durand espère de tout coeur que malgré l'état du réseau de la santé, on continuera d'offrir des soins de première ligne à tous et d'assurer une certaine protection aux clientèles fragiles. « Ce qui m'encourage, ce sont les résultats de nos étudiants aux examens. On n'a pas à en rougir! Ceux qui vont aux États-Unis pour obtenir un fellowship se distinguent de par leurs qualités cliniques. Et cela distingue aussi le Québec. Nos jeunes médecins ont le feu sacré, ils ont une certaine conscience sociale face aux clientèles les plus démunies. Mieux que ça : nos médecins de famille restent encore dévoués à ces clientèles. Je crois qu'au fond, la situation est loin d'être désespérée. Nous avons d'excellents médecins au Québec, tant au niveau de l'expertise que de l'humanisme! »]