Diplômé de l'Université Laval (1988), Roberto Boudreault dit n'avoir véritablement pris goût à la médecine qu'après sa première année d'études : « Être médecin n'était pas un désir ancré en moi depuis l'enfance. Mais aujourd'hui, je ne trouverais sûrement pas un autre métier qui m'apporte autant de satisfactions. La médecine de famille, je l'ai aussi choisie en cours de route. La cardiologie, la gynécologie et l'obstétrique m'intéressaient. C'est le désir de faire de tout, y compris des accouchements, qui m'a amené à la médecine générale. » De la diversité, le Dr Boudreault en a eu tout son soûl dès le début : urgence, soins intensifs, hospitalisation, obstétrique, suivi gériatrique dans deux foyers et visites mensuelles à la réserve amérindienne d'Obedjwan, au réservoir Gouin. « J'ai le mal des transports. Alors, l'avion... Au mieux, j'arrivais assez pâle merci. Ça ne m'a pas empêché de me rendre à la réserve pendant une dizaine d'années. Mais vers 1998, chez nous, à Saint-Félicien, la pénurie de médecins est devenue intenable, et même une seule visite par mois à Obedjwan s'avérait problématique. J'ai donc décidé d'arrêter jusqu'à ce qu'on ait résolu le problème d'effectif, ce qui n'est pas encore fait à l'heure actuelle. »

Le Dr Roberto Boudreault

Parallèlement à sa pratique en bureau privé, le Dr Boudreault consacre passablement de temps à l'Hôtel- Dieu de Roberval. « Comme je tiens à avoir une pratique complète et suivre mes patients, je travaillerais à l'hôpital même si je pouvais ne pas le faire. » Le Dr Boudreault est aussi chef du service des soins intensifs et vice-président de la DRMG. Depuis 1990, il est à la tête du département de médecine familiale. « Par masochisme? », s'interroge-t-il le plus calmement du monde. « Malgré certains aspects parfois un peu pénibles, j'aime bien ce travail. On en apprend tous les jours. Je crois avoir réussi à rassembler mes collègues, mais encore faudrait-il leur demander s'ils sont d'accord avec moi là-dessus. »

Ce que le Dr Boudreault a préféré et préfère toujours, c'est la pratique des soins intensifs - pour le sentiment d'utilité. « C'est toujours dramatique quand on ne sait pas si le patient va mourir; mais s'il s'en sort, c'est une victoire pour nous, et les familles sont très reconnaissantes. L'obstétrique et les accouchements aussi, j'adorais ça. Alors, la décision de cesser d'en faire (1994) n'a pas été facile. Je préconisais la pratique de groupe, mais je me suis retrouvé seul, par deux fois, pendant toute une année. L'obstétrique, c'est exigeant sur le plan de la disponibilité. Et puis, ça ne se marie pas très bien avec les soins intensifs. On ne peut pas être de garde aux deux endroits. À une certaine époque, j'avais une garde en obstétrique suivie d'une garde en soins intensifs, elle-même suivie d'une fin de semaine à l'urgence... Je travaillais tout le temps. »

Pratique trop large. Manque de temps pour tout faire. À un moment donné, dit le Dr Boudreault, il faut se concentrer sur certaines choses pour pouvoir vraiment fournir le service adéquat que l'on veut assurer. « On prend des décisions en visant un peu plus d'efficacité ici, un peu plus de temps là, et pour ne plus toujours être surchargé... La satisfaction et la qualité du travail s'en ressentent. J'ai fait de l'urgence pendant quatorze ans, au-delà de la moyenne québécoise pour un médecin de famille dans ce service. J'ai quitté l'urgence parce que je fais partie de l'équipe de garde aux soins intensifs. J'adore ce secteur-là. »

Une dynamique, pas une problématique

Le service des soins intensifs a été revu et corrigé de fond en comble, sous le signe de la multidisciplinarité. Ingénieurs, infirmières, architectes fonctionnait encore bien, estime le Dr Boudreault, mais il ne répondait plus aux critères actuels pour le monitoring des patients.

« On ne sauve pas plus de gens parce qu'on a un meilleur équipement, mais notre travail est bien plus efficace. Et les appareils d'aujourd'hui sont tellement sophistiqués qu'on capte la moindre arythmie, la moindre anomalie respiratoire. Combinez à cela l'évolution de la médecine et des médications, et vous améliorez sûrement le traitement des patients. »

Toutes proportions gardées, poursuit- il, on ne compte pas plus d'entrées aux soins intensifs en 2002 qu'il y a quinze ans, mais elles sont toutes nécessaires, comme d'ailleurs dans les autres services de l'hôpital. Avant les coupures drastiques, remarque- t-il, quand il y avait davantage de lits de médecine disponibles, on hospitalisait des patients pour nombre de troubles maintenant traités en clinique externe.

« C'est dire que de nos jours, la personne hospitalisée doit l'être, et à plus forte raison aux soins intensifs. On reçoit en fait des gens plus malades qu'avant. La population est vieillissante, donc plus médicalisée. Et elle a le temps de subir une panoplie de maladies et de complications. Mais aux soins intensifs, les attentes des gens ont peu changé. Les patients et les familles ont toujours eu besoin de beaucoup plus d'explications que dans le cas d'un patient hospitalisé à l'étage. Il est important qu'ils sachent ce qui se passe, quelles sont les avenues possibles et où en est l'état du patient. »

Lorsque les choses sont bien expliquées - le pourquoi, le quand et le comment -, les familles ne revendiquent pas de traitement particulier, affirme le Dr Boudreault. « En tout cas, je n'en ai pas vu personnellement. Quant aux soins extraordinaires, on demande au patient très malade ce qu'il veut ou ne veut pas. C'est lui qui décide. »

Mais naviguer entre le patient et la famille, quand il s'y mêle des aspects d'ordre moral ou de philosophie de vie, n'est-ce pas difficile, ou à tout le moins délicat? « Nos interventions vont dans le sens du désir du patient ou de ce qu'il a exprimé dans son Mandat en cas d'inaptitude. Quand on met les choses dans cette perspective, la famille, même si elle n'est pas toujours d'accord avec la décision du patient, respectera celle-ci. »

Depuis quelques années déjà, précise le Dr Boudreault, les questions de soins extraordinaires se posent pratiquement dès l'entrée du patient aux soins intensifs, « à moins que celui-ci nous arrive de l'urgence et qu'on soit dans l'impossibilité de le questionner. Mais avec les autres patients, on a le temps de parler et de voir venir... Aux personnes âgées ou qui ont des maladies sévères, surtout, on dit rapidement ce qu'est la situation. C'est l'aspect psychologique qui entre en jeu, et donc la façon de présenter les choses. On finit par trouver les bons mots, au fil des ans et de l'expérience, même dans un contexte toujours émotif, souvent déchirant et parfois difficile pour le médecin aussi. »

Le Dr Boudreault n'envisageait certainement pas « ça » quand il a commencé sa pratique. « C'est toute une expérience professionnelle et de vie qui se déroule aux soins intensifs. Une expérience très agréable, très enrichissante, notamment avec le personnel. Ici, nous avons un beau travail d'équipe. Nous sommes contents de ce que nous faisons, d'autant que tout le monde y a mis son grain de sel dès la conception des soins et que nous avons obtenu de très bons résultats. »

Sur les épaules des omnipraticiens

Le Dr Boudreault commente la situation des médecins de famille et la très laborieuse réforme des soins de santé. « La retraite "spontanée" de je ne sais combien de centaines de médecins a laissé un trou énorme. Le départ de tous ces professionnels a augmenté d'autant la charge de ceux qui sont restés. Une perte douloureuse en terme d'effectif et d'expertise. L'exode de plusieurs spécialistes vers les États- Unis ou d'autres provinces canadiennes a ajouté au fardeau. Compte tenu de la tâche qui ne cessait de s'alourdir, plusieurs ont commencé à se limiter aux consultations seulement. Et que dire du suivi des patients en psychiatrie que l'on a "désinstitutionnalisés". Les psychiatres, en pénurie eux aussi, ont fini par nous retourner beaucoup de patients, qui sont venus grossir notre clientèle.

« Et le nombre d'admissions en médecine n'a pas été augmenté de façon assez importante, ni assez tôt. D'ici à ce qu'un effet se fasse sentir... Je sens une certaine fatigue au sein du corps médical, chez des gens qui travaillent très fort en espérant des ressources qui n'arrivent pas. Quand on travaille 60 heures/semaine et que l'on considère que c'est la norme!... Je crois que le plus difficile actuellement, c'est d'avoir l'impression de payer pour des erreurs et des mauvais calculs passés.

« N'oublions pas non plus le manque de ressources paramédicales. Bien des choses pourraient être faites par quelqu'un d'autre que le médecin. Pour les patients à domicile, notamment. Certains milieux ne disposent pas de ces ressources - personnel infirmier, travailleurs sociaux, physiothérapeutes, ergothérapeutes - ou alors elles sont difficilement accessibles. »

Les nouvelles DRMG constitueraient- elles une partie de la solution? « Je l'espère. Leur but est justement, entre autres, d'évaluer les effectifs médicaux et de les redistribuer, de voir à ce que les priorités médicales soient toujours couvertes, et de piloter des projets de réorganisation des soins. Je pense que les DRMG seront efficaces à partir du moment où elles auront un pouvoir de décision. C'est un levier politique, gouvernemental, qu'il leur faut.

« Et les gestionnaires devront faire un effort de concertation et de créativité. Ce travail n'est pas aussi avancé que du côté médical. Prenons l'exemple des budgets individuels pour la pharmacie, les laboratoires ou tel autre département. Qu'arriverait-il si l'utilisation d'un médicament pouvait permettre d'éviter des examens de labo et si, malgré son coût élevé au départ, on pouvait se le procurer par la suite au même prix - ou peut s'en faut - qu'un autre produit? Eh bien, dans l'état actuel des choses, ce médicament ne serait même pas pris en considération parce qu'on ne verrait que la dépense qu'il entraînerait et que le budget de la pharmacie ne le permet pas, ou encore parce que le budget du labo en serait diminué, et ainsi de suite. Comme si tout ça ne sortait pas du même portefeuille!

« Je crois simplement que si les administrateurs faisaient une gymnastique semblable à la nôtre, peut-être arriveraient-ils à des résultats ressemblant aux nôtres, en efficacité et en qualité. Je donnerai cet autre exemple d'un projet très intéressant, lancé par un de mes confrères, pour la prise en charge et le suivi des patients atteints d'une MPOC. Le projet prévoit une infirmière pivot, qui communiquera avec le médecin, les inhalothérapeutes, etc., et un système informatique reliant la pharmacie, le laboratoire et la radiologie. Plus de rapidité, plus d'exactitude et plus de qualité dans le suivi du patient. Il s'agit d'intégration. Ce projet est censé s'autofinancer du simple fait des économies réalisables par la réduction des hospitalisations, des consultations chez le médecin et à l'urgence, et même de la paperasse! »

Le médecin, estime le Dr Boudreault, doit être au coeur de la réorganisation des soins de santé, parce qu'il en a une vue d'ensemble. « On aura beau faire les études qu'on voudra auprès de la population, les choses aboutissent chez nous, les médecins. Notre force, c'est que nous n'avons pas besoin d'être élus... Le médecin poursuit d'autres buts, il a une certaine liberté de pensée, mais il doit comprendre que chercher le meilleur rapport qualité/prix dans ses médications n'est pas suffisant. La réorganisation des soins, c'est plus profond encore. Ça va être compliqué, mais on peut y arriver si tout le monde veut y mettre du sien. »]