«En cancer du sein, on possède une vaste documentation médicale, une panoplie assez impressionnante de traitements et de nouveaux médicaments de chimiothérapie et d'hormonothérapie. Il s'est produit une explosion d'approches au cours des vingt dernières années. On pratique moins de mastectomies totales, davantage de petites chirurgies, et souvent, le traitement adjuvant associé à cette chirurgie est devenu plus important. Ainsi, il y a trente ans, on ne donnait pas de chimio à moins que la patiente soit métastatique, alors qu'aujourd'hui, on en prescrit avant dans le but qu'elle ne le devienne jamais - un gros changement et un gros contrat. » C'est le Dr Louise Provencher, chirurgien oncologue, qui parle. Pour elle qui s'intéressait à tout durant ses études de médecine, à l'Université Laval, l'internat en chirurgie aura été une révélation. L'exemple du Dr Luc Deschênes pèsera aussi pour beaucoup dans son choix de spécialisation. « Deschênes » comme dans chirurgien cofondateur du Centre des maladies du sein Deschênes-Fabia, qui relève du CHA Hôpital du Saint-Sacrement (Québec).

Le Dr Louise Provencher

Le Centre a vu le jour en 1974, avant que ce ne soit « à la mode » de parler du cancer du sein. C'est grâce à la détermination et à la volonté des Drs Luc Deschênes et Jocelyne Chiquette (omnipraticienne) qu'il a pris l'ampleur qu'on lui connaît aujourd'hui, avec plus de cinquante professionnels de la santé y oeuvrant. Le Dr Provencher y est attachée depuis 1987, après un fellowship en oncologie à Londres et à Buffalo qui lui a fait réaliser, dit-elle, « à quel point on pratique ici une médecine de haute voltige, souvent avec moins de moyens et de personnel de soutien qu'ailleurs. De l'extérieur, je me suis rendu compte que j'avais reçu un excellent entraînement en chirurgie. »

"C'est ça, la force d'une équipe : que chacun intervienne dans son domaine, au meilleur de ses capacités." - Dr Louise Provencher

Un modèle probant

On trouverait peu de centres comparables au Canada, selon le Dr Provencher. « On fait de la prévention, du dépistage, du diagnostic, de la chirurgie, de la chimiothérapie adjuvante, on offre des soins palliatifs - on est là jusqu'à la mort éventuellement. Un centre intégré, c'est rare au pays. » La prise en charge est assurée par une équipe multidisciplinaire; le Centre fait aussi affaire avec d'autres équipes de la région, entre autres celle de l'Hôtel-Dieu pour la radiothérapie. « Reste qu'on traite maintenant plus de 500 nouveaux cas de cancer du sein par année, contre une centaine au début. Pour un seul hôpital, un seul site, c'est énorme! »

Les femmes rencontrent d'abord des omnipraticiennes - à toutes fins utiles des spécialistes puisqu'elles ne s'occupent que des maladies du sein. « Des cliniciennes hors pair, affirme le Dr Provencher. Ce sont souvent elles qui annoncent aux patientes qu'elles ont un cancer. Elles assurent également le suivi après l'opération et le traitement adjuvant. C'est ça, la force d'une équipe : que chacun intervienne dans son domaine, au meilleur de ses capacités. Sans que la patiente soit ballottée de l'un à l'autre et sans rupture dans les soins. Nos patientes sentent qu'on se parle entre nous... Notre modèle intégré avait fortement impressionné une journaliste de Châtelaine venue nous voir pour un reportage, en 1997-98. Elle avait été étonnée de ce qui se faisait à Québec, cela dit sans chauvinisme. »

On comprend que les patientes, au départ désorientées mais remplies d'attentes, apprécient d'être entourées d'une équipe. « Chez nous, elles tissent un lien de confiance, elles savent que nous sommes des spécialistes. L'autre intérêt, c'est d'être tous réunis en un même lieu physique - il ne se passe pas une journée sans échanges. Une fois prise en charge, si une patiente subit une récidive au bout de quelques années ou devient métastatique, elle nous revient... et revoit encore les mêmes visages. On ne la laisse pas tomber. C'est ainsi que les choses ont été pensées. Notre modèle n'est pas le seul à bien fonctionner, mais il a fait ses preuves. »

Et les médecins de famille de la région ont « pris l'habitude » d'orienter d'emblée vers le Centre Deschênes-Fabia leurs patientes présentant un problème mammaire ou qui ont des inquiétudes. Ils savent, comme le précise le Dr Provencher, que le Centre ne prendra pas leur place par une prise en charge globale, sauf pour la portion sein, et qu'ils seront informés de ce qu'il en est à cet égard.

Le Dr Provencher, cela va de soi, assume des gardes en chirurgie générale à l'hôpital et effectue des opérations pour d'autres types de cancer (oesophage, côlon). « Mais du fait que je suis membre du Centre Deschênes-Fabia, j'ai la chance de faire environ 80%de ma pratique en oncologie chirurgicale, et donc principalement en cancer du sein. »

Professeur de clinique et auteur de nombreux articles sur le cancer du sein et d'autres sujets, elle est aussi une conférencière recherchée auprès des omnipraticiens et des spécialistes, tant dans la région qu'à l'étranger. « Quand on va à des tables rondes d'experts, on s'aperçoit d'une part que les patients cancéreux sont bien traités au Québec et au Canada, et d'autre part que les spécialistes ont tous les mêmes questionnements, les mêmes problèmes. Tous veulent avancer dans la même direction. »

Mais tous ne possèdent pas comme elle une maîtrise en pédagogie universitaire des sciences de la santé. « J'ai commencé en chirurgie oncologique dans un milieu chirurgical fort, où je côtoyais des chirurgiens très engagés à l'université. Il était normal que je le sois aussi, explique le Dr Provencher. J'ai reçu comme mandat l'évaluation des résidents en chirurgie, et je me suis prise au jeu! Alors, pour asseoir mes connaissances, j'ai fait cette maîtrise, dans mes temps libres (de 1990 à 1995)... Ça a été très agréable et enrichissant. »

Et le reste...

Le Centre est souvent sollicité pour des essais cliniques, étant donné sa considérable population de patientes atteintes de cancer. « C'est avantageux pour elles, dit le Dr Provencher, parce qu'elles ont souvent accès à des nouveautés avant même leur apparition sur la liste des médicaments du Québec. On est peut-être une dizaine de chirurgiens oncologues, dans la province, à opérer d'abord, à participer à des essais cliniques et à prescrire aussi de la chimiothérapie. »

Pour la plus grande partie de ses recherches, le Centre s'associe à des organismes nationaux et internationaux tels le NSABP américain, le NCI canadien ou le BCIRG, des regroupements de chercheurs indépendants qui se sont unis pour trouver des solutions à certaines questions sur le cancer du sein. « Nous travaillons également avec des sociétés pharmaceutiques - en étant très sélectifs - pour des essais de leurs nouveaux produits, dont certains ont permis des avancées vraiment importantes. On ne peut pas se permettre de s'en priver! »

Il n'en demeure pas moins que le médecin en face de la patiente est souvent la personne la mieux à même de prendre une décision de traitement, souligne le Dr Provencher : « Des façons standard de traiter existent, selon le degré d'atteinte du cancer, mais tout le monde n'est pas "standard". Il y a tellement de facteurs à considérer maintenant. Plus on connaît le cancer du sein, plus on sait que c'est complexe. Ça demande vraiment l'intégration de beaucoup de connaissances. »

En comptant la recherche fondamentale, épidémiologique et celle sur les traitements et les moyens diagnostiques, le Dr Provencher estime qu'il se fait beaucoup de recherche en cancer du sein. « À juste raison d'ailleurs, parce que ce cancer marque énormément notre société. Les femmes touchées ont en moyenne 55 ans, au moment où elles sont dans la fleur de l'âge, très actives dans leur carrière. Et souvent, elles sont le pilier de la famille, ce qui multiplie les retombées de la maladie. »

Au Canada et aux États-Unis, dans certaines populations, une femme sur neuf risque d'en être atteinte pendant sa vie. Le chiffre a de quoi frapper l'imagination! Et l'incidence du cancer du sein va croissant. « On ne s'explique pas encore cette hausse, observe le Dr Provencher, et ce n'est pas uniquement un effet du dépistage plus précoce de la maladie. Le phénomène est multifactoriel. Alors oui, le dépistage peut y être pour quelque chose, mais on peut aussi penser aux changements de coutumes du côté de l'hormonothérapie, de l'environnement et de l'alimentation. Divers facteurs n'ont tout simplement pas été étudiés sur des décennies. »

S'il est un facteur qui ne cesse de fasciner le Dr Provencher, c'est bien le courage des patientes. « Toutes n'ont pas un cancer, heureusement, mais toutes sont anxieuses quand elles entrent dans notre clinique. Le Centre est évidemment un phare dans la tempête, surtout pour celles qui sont cancéreuses, mais les patientes nous aident en retour, humainement, beaucoup plus qu'on ne le croit. J'ai beaucoup d'estime, d'admiration même pour elles. Pour leur façon de cheminer à travers la chirurgie, la chimio... Souvent, elles passent un an de leur vie à se battre contre un cancer pour lequel elles n'ont pas la certitude qu'il ne reviendra pas par la suite. Dans les relations intenses qui s'établissent avec ces femmes, nous apprenons des leçons de vie, la valeur essentielle des choses et l'espoir.

«Nos patientes ont peur. Il se passe un événement critique dans leur vie, qu'elles n'ont pas mérité. On les aide, mais ce sont elles qui vont trouver leur force intérieure. Par comparaison, nos problèmes paraissent bien petits. Au jour le jour, on ne pense pas qu'on pourrait être soi-même atteinte! Mais j'ai beaucoup de patientes de mon âge, avec des enfants; alors forcément, on comprend, on compatit. »

Un souhait : respirer un peu

Des horaires chargés? « Trop chargés. Je travaille facilement de 60 à 80 heures par semaine. C'est vrai, je suis privilégiée d'opérer deux jours/semaine. Il faut dire que la clinique du sein a environ six priorités opératoires hebdomadaires à l'hôpital! Cela signifie qu'on répond à la demande et qu'il n'y a pratiquement pas d'attente. Mais... La chirurgie, générale ou oncologique, pousse toujours sur le système - les gens ne peuvent pas attendre. Alors on a une qualité de vie peu enviable. Au moment où on a quinze ans de pratique et où on voudrait peut-être ralentir le rythme, on constate qu'il y a de moins en moins de relève.

« C'est un peu compliqué. À nous voir travailler comme ça, les jeunes n'ont pas toujours le goût de s'embarquer. On peut bien penser que cela ne nous arrivera pas et que nous pourrons choisir de travailler seulement 40 heures/semaine, mais la vraie vie ne le permet pas. Au départ, on est passionné par la pratique et on s'y donne à fond. Plus tard, la relève n'est pas là, mais la clientèle reste. Et il y a toutes ces façons que trouvent les Régies régionales pour dire que nous sommes suffisamment nombreux, sans savoir vraiment ce qu'on fait dans une journée. C'est un fonctionnaire qui décide si un chirurgien oncologue a assez de travail ou pas!

« La situation n'était sans doute pas prévisible, mais nous, les 45 ans, on a tout subi du système : contingentement de postes, rémunération réduite en centre universitaire, contrôle des budgets, nombre de lits réduit et manque de ressources. Notre génération est arrivée là-dedans. Alors on travaille fort sans avoir l'impression qu'on pourra souffler bientôt... »

S'y ajoute la famille (4 enfants), synonyme d'action et de beaucoup d'organisation pour le Dr Provencher. « Ce qui fait la différence, c'est mon mari, lui qui a toujours été mon meilleur allié. C'est encore l'amour fou après vingt ans! (Le Dr Côté, cardiologue au même hôpital et donc lui aussi dans une spécialité d'urgence, se reconnaîtra.) On fait une bonne équipe, mais il faut être programmés; on n'a pas le choix. J'apprécierais tellement pouvoir agrandir mon équipe pour avoir une journée/semaine vraiment à moi, avoir du temps "de jour" à consacrer aux publications et aux recherches! » Mais pas de changements professionnels drastiques en vue pour le Dr Provencher : « J'aime trop ce que je fais pour envisager autre chose. »]