Au sortir de l'hôpital, le Dr Chantal Lafond troque le sarrau pour l'uniforme de maman. Sa Stéphanie a 8 ans, et son Sébastien, 5 ans. Les enfants ne le savent pas, mais ils ne sont pas les seuls que leur mère regarde parfois dormir. Cela remonte à 1996-97, quand elle s'est perfectionnée en apnée du sommeil auprès du Dr F. Sériès, de l'Université Laval, au terme de quatre belles années de pratique en pneumologie au Centre hospitalier de Rimouski, où elle travaillait aux côtés du Dr Élie Lebreux. Elle exerce maintenant au sein du service de pneumologie de l'hôpital du Sacré-Coeur de Montréal, milieu très dynamique tant sur le plan de la clinique que de la recherche et de l'enseignement. Elle partage avec le Dr Jacques Malo la responsabilité d'investiguer et de traiter les patients souffrant de problèmes respiratoires du sommeil.

Le Dr Chantal Lafond

« Annoncer un diagnostic d'apnée du sommeil est certainement plus léger qu'annoncer un diagnostic de cancer pulmonaire, mais cela présente des difficultés d'un autre ordre : le clinicien a beaucoup d'explications à donner. Sans trop le savoir, les gens en sont souvent atteints depuis des mois et même des années - avec la fatigue et la somnolence connexes -, et ils ont souvent un excès pondéral. D'où l'importance de la dimension éducative pour la perte de poids. »

C'est une pratique somme toute très gratifiante, poursuit-elle, puisque le recours à un masque nasal nocturne relié à un appareil à pression positive (mieux connu sous le terme anglais de CPAP) est souvent efficace pour corriger les problèmes d'apnée et redonner au patient une bonne qualité de sommeil et une belle humeur au réveil! Sept patients sur dix y répondent généralement bien, les échecs à cette modalité de traitement étant reliés principalement à un problème d'intolérance physique ou psychique au port du masque.

De plus en plus de pneumologues ont développé une expertise en apnée du sommeil, et de plus en plus de laboratoires du sommeil sont accessibles dans les grands centres comme en région. La demande pour évaluation et prestation de soins demeure néanmoins très forte si on considère que près de 10 % de la population adulte présente des anomalies respiratoires nocturnes et que de 2 à 4 % de la population adulte féminine et masculine présente des répercussions diurnes justifiant le recours à un traitement.

La priorité est accordée aux cas les plus sévères, c'est-à-dire ceux généralement associés à une somnolence diurne excessive, voire à risque de compromettre la conduite sécuritaire d'un véhicule. « De tels patients peuvent être pris en charge dans un délai de deux semaines, pour autant que le médecin référant nous fournisse les informations pour donner priorité à ces cas, considérant que plus de 1 400 études de dépistage à domicile sont effectuées annuellement par notre laboratoire et que le délai habituel pour obtenir une étude simplifiée est d'environ trois mois. »

Des laboratoires privés voués à l'investigation et au traitement de l'apnée du sommeil, remarque le Dr Lafond, sont en train d'émerger. Reste à voir comment le tout va s'orchestrer avec le réseau de santé publique et les compagnies d'assurances subventionnaires. « Le recours à une polysomnographie complète en laboratoire, c'est coûteux. Le coût d'acquisition d'un appareil à pression positive pour traitement nocturne est également non négligeable. Ceux à pression continue coûtent près de 1 200 $ et ceux de nouvelle génération, à pression variable, valent actuellement 2 500 $ environ. »

Dans un registre plus grave...

Dans le cadre de ses fonctions à l'hôpital du Sacré-Coeur de Montréal, le Dr Lafond couvre aussi avec ses collègues les consultations en pneumologie aux centres hospitaliers de Saint-Eustache et de Mont-Laurier. S'y ajoute pour elle une clinique par mois au Centre Lucie-Bruneau, où elle voit des personnes souffrant de problèmes neuromusculaires compromettant la respiration (patients avec dystrophie musculaire de Duchesne, dystrophie myotonique de Steinhert, amyotrophie spinale, ataxie de Friedreich, etc.) et menant malheureusement souvent à une insuffisance respiratoire terminale.

Le Dr Lafond a également un intérêt marqué pour l'oncologie pulmonaire. Elle souligne que pour l'année 2000, au Québec, l'incidence du cancer pulmonaire était de 108/100 000 hommes et 51/100 000 femmes. Ce cancer demeure le plus mortel, tant chez les hommes que chez les femmes, puisque seulement 15 % de tous les patients ayant reçu ce diagnostic en l'an 2000 seront encore vivants en2005... L'investigation, notamment le staging d'un cancer pulmonaire, est la première étape à franchir. L'arrivée de nouvelles technologies telles que la tomodensitométrie par émission de positrons (PET-scan) est fort stimulante, mais aussi troublante.

« À la lumière des connaissances actuelles, j'aimerais pouvoir disposer d'un PET-scan pour la majorité de mes patients ayant un cancer pulmonaire. Cela me permettrait de mieux préciser l'étendue de leur maladie et possiblement d'orienter différemment leur traitement dans 30 à 60 % des cas. Malheureusement, un seul appareil de ce genre est actuellement disponible à des fins cliniques et il est situé à Sherbrooke. Faute d'accessibilité, une infime portion des patients que je vois peuvent être soumis à ce test dans un délai jugé acceptable selon leur mode de présentation clinique. »

Puis vient l'annonce du diagnostic de cancer pulmonaire au patient et à ses proches. « La chose se passe plus ou moins bien selon les options de traitement que nous avons en main. Au diagnostic, déjà les 2/3 des patients sont inopérables de par l'étendue de leur maladie. D'autres patients sont jugés non candidats à une chirurgie thoracique en raison de la précarité de leur condition cardiorespiratoire. Reste à peser le pour et le contre et à discuter des options de traitement à visée "curative" ou palliative par la radiothérapie et(ou) la chimiothérapie. J'ai à coeur de guider au mieux les patients dans le choix d'un traitement approprié sans créer de fausses attentes, mais sans non plus tuer leur espoir de guérir ou du moins de freiner l'évolution de leur maladie. »

Dans ce genre de situation où les gens sont vulnérables non seulement physiquement mais aussi émotivement, ajoute le Dr Lafond, le pneumologue doit trouver le moyen d'expliquer « simplement » des choses complexes en laissant une porte ouverte à l'incertitude du lendemain. « Une minorité de gens vont accuser le coup avec une relative sérénité. Ils sont généralement âgés et ont l'impression d'arriver au terme d'une vie bien remplie qui les a comblés. Ils nous demandent simplement de veiller à ce qu'ils ne souffrent pas. Mais pour la majorité des patients, c'est visiblement bouleversant. Il y a des scénarios très tristes.

Enfin, arrive la troisième et plus ou moins longue étape d'accompagnement par suite du diagnostic de cancer pulmonaire. Hormis les patients pour qui une attitude de soins de confort avait été retenue d'emblée au diagnostic, les autres voient une foule de rendez-vous s'inscrire à leur agenda. « Le patient consulte un chirurgien thoracique, il va en radiothérapie, il revient au pneumologue, puis est dirigé à nouveau vers l'oncologue. Il n'est pas rare qu'en plus, il ait eu à subir plusieurs examens radiologiques (pas toujours au même centre) et ait pu être hospitalisé pour un drainage pleural, quand ce n'est pas pour une métastase cérébrale symptomatique. Il a affaire à des services différents, structurés différemment. Il voit une foule d'intervenants. Qui coordonne tout ça? Pas nécessairement le médecin de famille, lorsqu'il existe, qui n'est souvent informé que tardivement de tout ce qui s'est passé. Le patient se sent ballotté et a peine à établir une relation de confiance avec ses thérapeutes. Pour une meilleure intégration des soins dédiés à la clientèle en oncologie pulmonaire, on a encore beaucoup de chemin à faire. »

Souffle de vie, source de réflexion

La crainte de manquer d'air et de mourir étouffé est omniprésente chez plusieurs patients suivis en pneumologie, qu'ils souffrent d'apnée du sommeil, d'asthme, de MPOC sévère, de fibrose pulmonaire, de dystrophie musculaire, de cancer pulmonaire ou de pneumonie. Le Dr Lafond souligne que sa profession la confronte à beaucoup de décisions concernant le choix de traitement et le niveau d'intervention jugé pertinent. Elle doit souvent le faire rapidement, au meilleur de sa connaissance. Une foule de facteurs entrent alors en jeu.

« Comme les gens ont un vécu, une famille et des cultures différentes, on en revient au cas par cas. Il y a parfois des choses qui nous paraissent évidentes, mais qui sont envisagées d'une tout autre façon par le patient ou sa famille. Il ne faut pas non plus oublier que la venue de nouvelles molécules pharmacologiques ainsi que de nouvelles modalités technologiques nous oblige à nous interroger constamment sur la meilleure option de traitement possible.»

Veiller à maintenir les meilleures compétences cliniques et à orienter le patient vers un traitement approprié demeure l'objectif professionnel prioritaire du Dr Lafond. Pour ce faire, dit-elle, il faut savoir discerner le bon du moins bon, ce qui ne veut pas toujours dire le nouveau de l'ancien. « Il faut réaliser que l'on ne peut pas toujours repousser la finalité de la vie sur terre. Il faut aiguiser non seulement nos connaissances, mais également nos sens et nos habiletés de communication. »]