On sait que la loi oblige tous les ordres professionnels à se doter d'un comité d'inspection professionnelle (IP). Mais le directeur de l'IP au Collège des médecins du Québec, le Dr André Jacques, n'aime pas beaucoup l'image policière rattachée à son service. « Nous sommes avant tout des formateurs. Il est certain que nous faisons de la surveillance, du dépistage de médecins en difficulté. Mais nous cherchons à les aider, pas à les punir. » D'ailleurs, 12 à 15 % des médecins « inspectés » reçoivent une lettre de félicitations au terme du processus d'enquête. Vous avez peut-être rencontré le Dr Jacques à la Cité de la santé de Laval (1975-93), notamment à l'unité de médecine familiale. Peut-être avez-vous lu l'un de ses articles parus dans L'Actualité médicale ou Le Médecin du Québec, vers la fin des années 1980. Ou bien, encore, l'avez-vous côtoyé comme professeur agrégé au département de médecine familiale de l'Université de Montréal, jusque vers 1993... C'est l'année (1993) où il s'est joint à l'équipe du service de l'éducation médicale continue (ÉMC) du CMQ. En 1997, il a été élu à la tête de la Direction de l'amélioration de l'exercice (DAE), année où le Collège a fusionné sous cette appellation ses services d'ÉMC et d'IP. « La fusion a servi à mieux imbriquer les activités de deux secteurs qui vont dans le même sens : permettre à tout médecin d'améliorer sans cesse sa pratique et garantir à la population que les compétences des médecins sont maintenues pendant toute leur carrière active. »

Le Dr André Jacques

Simulation

Phase I : une visite d'une demi-journée au cabinet du Dr X. Il en a été informé deux ou trois mois à l'avance, par lettre, et il lui était bien sûr impossible de refuser. Les médecins-enquêteurs examineront les dossiers des patients (cheminement clinique, choix thérapeutiques ou d'investigation) pour se faire une idée générale de la qualité des soins donnés par le Dr X.

Phase II : les données relevées durant la visite sont soumises à un comité de pairs. Des cliniciens se penchent sur le rapport des enquêteurs et décident d'une recommandation appropriée. « Ce peut être assez banal, comme de signaler au Dr X que dans un champ donné, il ne se conforme pas aux normes reconnues scientifiquement. Nous lui dirons simplement que nous n'avons pas trouvé ce suivi dans ses dossiers, et nous lui suggérerons de le faire dorénavant. Mais s'il y a plusieurs points à corriger, un médecin-enquêteur fera une visite de contrôle au bout de trois, six ou douze mois, selon l'ampleur des recommandations, pour vérifier qu'elles ont bien été appliquées. »

Et si le Dr X négligeait lesdites recommandations (cours, colloque ou congrès de rattrapage spécifique)? Il n'est pas exclu qu'on lui impose un stage de perfectionnement à temps partiel ou à temps plein, aux frais du Dr X. « Parce que les lacunes identifiées, et qui n'ont pas été corrigées, nous empêchent de garantir à ses patients la qualité de l'exercice de ce médecin. Notre objet, et l'un des grands mandats du Collège, est toujours d'assurer la protection du public en veillant au maintien de la compétence des médecins tout au long de leur carrière. C'est ça, le système de régulation par les pairs! »

N'est-il pas financièrement douloureux de suivre la prescription post-enquête? « Oui, parfois. Mais c'est quand même moins salé que de retrouver son nom dans les journaux pour faute professionnelle et d'avoir affaire aux avocats. L'atteinte à la réputation a des conséquences bien plus coûteuses à tous points de vue que le versement mensuel de 2 000 $ pour la durée du stage de perfectionnement requis. De cette façon, on veille à la protection du public et on n'a pas besoin de le crier sur les toits. Il vaut bien mieux intervenir avant que le médecin en "difficulté pédagogique" pose un geste dangereux et qu'une plainte ou une poursuite soit déposée à son endroit. »

La plupart des cas, cependant, n'impliquent pas de mesures contraignantes ni la limitation de l'exercice. En un mot, la bonne volonté règne. Le Dr Jacques est catégorique : « Un médecin est un professionnel intelligent et autonome. Mais il se peut qu'il manque d'information, qu'il ne s'aperçoive pas que ses connaissances ne sont plus à jour et qu'il ne respecte plus les normes de sa pratique médicale. Souvent, il suffit de le conscientiser à cet égard pour qu'il corrige la situation de lui-même. Au minimum, ça soulève des questions de sa part. Et ça, c'est le début du changement, de l'amélioration. »

Pourquoi moi? se demande le Dr X. Il faut savoir que les visites d'IP se font désormais sur la base d'indicateurs bien précis. « En 1998, nous avons fait une étude consistant à évaluer 100 médecins au hasard, et nous avons trouvé 97 % de bons médecins! Il va sans dire que pour visiter périodiquement les 17 000 médecins québécois, il nous faudrait un Ordre professionnel monstrueux... et que cela représenterait un piètre ratio coût/efficacité dans le dépistage de médecins en difficulté sur le plan du maintien des compétences. Mais nous avons établi des indicateurs fiables qui permettent d'éviter le gaspillage des ressources et la dispersion des efforts inhérents aux visites aléatoires. » Ainsi, pour la très grande majorité des médecins, l'inspection professionnelle demeurera toujours purement virtuelle!

La maladie du retard pédagogique

Évidemment, dit le Dr Jacques, tout le monde peut toujours s'améliorer, mais on estime qu'environ seuls 2 ou 3 % des médecins sont véritablement en difficulté « pédagogique ». Bien qu'il n'y ait pas de données formelles pour étayer ces chiffres, il semble que cette estimation soit proche de celles d'autres ordres de médecins au pays, et même à l'étranger. Si ce pourcentage ne paraît pas faramineux, il reste que d'une année à l'autre, il ne réfère pas toujours aux mêmes médecins. « On ne devient pas "malade pédagogique" du jour au lendemain, dit le Dr Jacques. Le processus est lent. »

Selon le CMQ, un médecin qui ne tient pas ses connaissances à jour est dépassé, voire incompétent, au bout de quatre ans. Le fait est que les médecins en difficulté sont ceux qui s'adonnent le moins à l'ÉMC. « C'est très lié. Rien ne permet d'affirmer que celui qui prend 50 heures de formation par année sera meilleur que celui qui en suit 40, mais des données démontrent que le médecin qui n'en prend aucune sera dépassé en quelques années. »

Par contre, comme le souligne le Dr Jacques, la culture de formation continue est très enracinée chez les médecins. Beaucoup plus que dans les 44 autres corps professionnels. Pourquoi? « Peut-être parce que la médecine est tellement changeante. En raison même de cette forte culture de formation continue, nous n'avons généralement pas de problème à convaincre nos collègues de la nécessité d'un recyclage. Cela pourrait expliquer le faible taux de nos professionnels en difficulté. D'ailleurs, le Québec est la province où il se donne le plus d'activités de formation per capita. »

Tant à ce chapitre que dans d'autres volets, le CMQ est une figure de proue au sein de la Fédération des ordres de médecins du Canada (FOMC). Rien d'étonnant à ce que le Dr Jacques en ait pris le gouvernail en juin 2001. « La FOMC reconnaît en fait que le Collège de l'Ontario et celui du Québec tiennent l'avant-garde par rapport aux ordres des autres provinces et territoires. Par exemple, nous sommes les seuls à avoir créé un système d'indicateurs. Et je ne laisse passer aucune occasion d'en faire la promotion. Plus on en parle, plus on le démythifie et plus les médecins et le public se rendent compte du rôle "non policier" que joue le Collège. »

Les fameux indicateurs

Combien y en a-t-il? Quelques dizaines pour le moment. Les indicateurs touchent tous les secteurs de la pratique médicale (médicaments, actes médicaux, complications, etc.). Notons que l'inspection professionnelle ne s'intéresse pas qu'aux médecins pris individuellement, mais aussi aux hôpitaux : ce volet concerne de grandes masses de médecins, mais ce sont les données de l'établissement qui sont alors examinées (autopsies, césariennes, taux de mortalité par infarctus, etc.).

« Les indicateurs n'ont pas été inventés de toutes pièces! Ils originent de la littérature médicale que nous avons passée en revue et d'opinions d'experts sur un sujet particulier. C'est ainsi qu'on s'enquerra, par exemple, auprès de l'Association des néphrologues des points à surveiller pour s'assurer de la qualité de l'hémodialyse au Québec. Une fois les indicateurs établis, nous faisons enquête auprès des centres d'hémodialyse (28 centres) et leur présentons le rapport de leur performance en fonction des critères requis. S'ils sont déviants, nous nous assurons de savoir si c'est parce que le système fonctionne mal ou si c'est parce que le néphrologue de l'établissement n'a pas vu à sa formation continue. » La table est maintenant mise pour présenter concrètement deux thèmes d'indicateurs...

Les benzodiazépines chez les personnes âgées. « La littérature est très claire sur la question des doses, de la durée d'utilisation (3 mois), des combinaisons (déconseillées), etc. Nous avons étudié la banque de la RAMQ pour relever les prescriptions - et les prescripteurs - de benzodiazépines aux personnes âgées d'au moins 65 ans. Tout médecin qui en aurait prescrit deux au même patient ou à forte dose ou pendant 11 mois pourrait être considéré à risque. Pour nous assurer de repérer des prescripteurs vraiment à risque, nous avons relevé ces trois indicateurs à la fois. »

Attention! L'indicateur qui fait mouche n'équivaut pas à « mauvais médecin », souligne le Dr Jacques. « Peut-être ce médecin s'occupe-t-il d'une clientèle particulière qui justifie ses prescriptions, mais une lumière rouge s'est allumée, et les inspecteurs iront vérifier. »

Le taux de césariennes pratiquées par les gynécologues. « Dans la province, le taux de césariennes devrait être de 15 % environ, selon la documentation médicale. Alors, si on relève 23 % de césariennes pour un hôpital donné, on ira voir ce qu'il en est. Ce taux pourrait être acceptable pour un hôpital de référence pour les grossesses à risque élevé, mais ne le serait pas pour un autre établissement. Il s'agit d'être vigilant. »

Comme un poisson dans l'eau

Le Dr Jacques manifeste un enthousiasme de tous les diables pour ce système d'indicateurs et l'ÉMC. « Je n'aurai pas fait le tour du jardin de sitôt! Les indicateurs, il faut les raffiner, les rendre plus fiables, les valider, les publier... On ne s'en sert que depuis quatre ans, après tout. » Celui qui craignait de s'ennuyer du contact avec ses patients quand il est arrivé au CMQ, il y a huit ans, aura pour ainsi dire tout simplement changé de clientèle. « Mes patients, aujourd'hui, ce sont des médecins qui manquent soit de connaissances, soit d'habiletés ou d'aptitudes. Autrement dit, ils ne pratiquent pas la médecine selon les standards de la profession. Mon rôle en est un de prescripteur pédagogique : je leur prescris des stages, des cours taillés sur mesure. Puis je les revois, je les rappelle, comme des patients. » Ce qui ne gâte rien, admet le Dr Jacques, c'est d'être payé pour s'investir dans la formation continue. « J'en fais depuis les débuts de ma pratique. Et pour être bien franc, avant d'être médecin, j'ai longtemps voulu être professeur. » Tout ce système de surveillance et d'amélioration de l'exercice est possible grâce à une équipe fiable, compétente et solidaire : la grande famille de la DAE.

Sachez que ces « amours de carrière » n'enlèvent rien aux amours de famille du Dr Jacques - une épouse-compagne depuis 28 ans et deux belles filles adultes qui font sa fierté -, ni à ses amours d'épicurien - le vin, la gastronomie, les cigares et les voyages. « Quand je m'intéresse à quelque chose, je m'y donne à fond. J'aime découvrir. J'aime apprendre, finalement, si je peux me permettre ce parallèle... »]