Ce sera pour parler de la recrudescence des comportements sexuels à risque à notre époque « post-peur du sida », déplorer que la santé communautaire ne soit pas reconnue comme elle le devrait, ou encore exprimer son appréciation du cursus de l'Université Laval... Le risque amoureux et la prévention Début 2002, Isabelle Goupil-Sormany achevait la rédaction de son mémoire de maîtrise, Facteurs contextuels prédisposant au risque VIH/sida chez les adolescentes en Côte d'Ivoire. Son travail de documentaliste sur le VIH/sida dans un Centre de coopération internationale en santé et développement (CCISD), de 1994 à 1997, n'a pas été étranger à la décision de faire sa recherche en Afrique. Non plus qu'un goût pour l'exotisme et que le très classique éloignement du milieu pour qui entreprend une étude psychosociale ou anthropologique. « Au Québec, ç'aurait été une expérience de recherche. À Abidjan, j'ai eu en plus une expérience de vie. Ce qui est motivant, c'est que mes données seront utilisées là-bas, et qu'on y relève aussi plusieurs correspondances avec la situation au Québec. »

Le Dr Isabelle Goupil-Sormany

Ces cinq mois de terrain, dit-elle, lui ont aussi permis de retrouver le contact direct avec les gens, après des adieux difficiles à la pratique clinique. « Même sous forme d'entrevues collectives, même pour des finalités différentes et même sans traiter individuellement, je me suis rapprochée du monde. La différence, c'est que je ne peux plus apporter de solutions immédiates. J'ai des questions à poser, alors que dans un cabinet médical, on doit fournir des réponses. »

Les résultats des entrevues individuelles (15) et de groupe (21) réalisées auprès de 194 jeunes filles âgées de 10 à 24 ans ont déjà permis de dégager des pistes pour adapter des messages préventifs. En voici l'essentiel.

La grossesse demeure la principale préoccupation rattachée aux relations sexuelles - la crainte du sida et des MTS, aux effets moins « immédiats », paraissant secondaire. La mort a peu de résonance - on n'en parle tout simplement pas. Par contre, la fertilité représente une grande valeur puisque « on devient femme le jour où on a des enfants ». En conséquence, comme point d'ancrage dans un message de prévention, toute menace au rêve d'avoir des enfants (MTS = infertilité) pèsera probablement plus lourd que l'association sida/mort. L'utilisation du condom, non régulière et limitée (4 filles sur 194 seulement), est encore un outil sous contrôle masculin. Bien que plus répandu dans notre société, le port du condom est en forte régression, comme en atteste la très forte augmentation des cas de chlamydiose, de gonorrhée et d'hépatite C chez les 15-19 ans des deux sexes depuis cinq ans. Nombre de concepts tiennent de la pensée magique. On constate une baisse continue de l'âge des premières relations sexuelles. Enfin, les jeunes Ivoiriennes identifient leurs parents comme des intervenants clés en matière de VIH, alors qu'ici, le milieu de vie dominant, c'est l'école. « Toutes les études démontrent aussi que le médecin a une forte crédibilité auprès des adolescentes, mais une demi-heure de conversation au bureau, évidemment, c'est bien peu », observe le Dr Sormany.

Quoi dire, et comment?

Relâchement de la prudence dans les comportements sexuels, forte augmentation des cas de MTS, « danger-sida » banalisé depuis les années 1990, notamment chez les jeunes de la rue, publicités dont les destinataires pensent d'abord grossesse (et donc pilule) plutôt que MTS (et donc condom) : tout cela se traduit par un défi de taille pour les acteurs de la santé communautaire.

« Il faut retourner à nos crayons. Nous avons beaucoup de chemin à faire encore. Quelles stratégies adopter? La notification au partenaire (que fera-t-on de la confidentialité)? Les distributrices de condoms dans les écoles? Et quel support médiatique s'avérera efficace : un poster, un article dans une publication spécialisée, une publicité télévisée? Mais avant tout, qu'est-ce qui fait écho dans l'esprit des gens? Pour cela, il faut les rencontrer, les écouter. » Sur quoi le Dr Sormany donne un exemple tiré de sa recherche, à savoir les déclarations des jeunes filles voulant qu'avoir mal au ventre, c'est normal. Y'a rien à faire. « Cette donnée signifie que la maladie, que la douleur, est acceptée. L'intervenant en santé publique qui voudrait traiter cette souffrance-là doit alors comprendre que sa population cible ne se sent pas concernée... Et que les répercussions ne se font pas sentir qu'en santé génésique. » Ainsi, précise-t-elle, les Ivoiriens vivent tous avec plus ou moins d'indifférence leur crise de paludisme annuelle. Que 10 % des personnes atteintes en meurent n'est pas considéré « grave ». C'est dire que la banalisation d'un phénomène ou le fatalisme ambiant peuvent poser problème en prévention.

« On sait que la santé est liée à l'éducation, aux revenus, à l'environnement social, à la prise en charge sociale et à d'autres facteurs. Il faut écouter, analyser et comprendre ces déterminants pour pouvoir parler à des adolescentes de prévention, de saines habitudes de vie ou de risque - ou diffuser de l'information d'un autre ordre à des patients et à des collègues médecins. Parce que si le but est d'éviter la maladie, on doit d'abord s'expliquer pourquoi et comment les gens tombent malades, fatigue et croyances y compris. Ce n'est qu'après qu'on peut bâtir un message qui ait une résonance chez eux. Et espérer qu'il donne des résultats... C'est ça, communiquer. Tout un art! »

Travailler en amont

La santé communautaire ne manque certes pas d'attraits aux yeux du Dr Sormany. C'est d'abord un vaste champ d'action, ne serait-ce que dans ses volets environnement, maladies infectieuses et santé au travail. Ensuite, on y est inconditionnellement attaché à la multidisciplinarité - qu'on pense au récent Sommet des Amériques et à la nécessaire coordination d'intervenants de divers corps professionnels. Puis, le domaine forme ses acteurs à la polyvalence (théorie, évaluation des risques, organisation logistique, information au public, etc.) tout en permettant une bonne qualité de vie personnelle.

Le Dr Sormany explique : « Il n'y a pas de garde en santé communautaire. Les interventions de nuit (pour cause de feu, de déversement toxique, etc.) ne sont pas monnaie courante. Et les enquêtes de santé publique ne se déroulent pas très tard le soir non plus... La semaine de travail n'est pas moins longue que dans un autre secteur, mais elle n'est pas régie directement par les patients. On peut poursuivre les dossiers à la maison, en soirée. Avoir du temps à soi est donc moins difficile. »

Par ailleurs, pour un généraliste en santé publique, les emplois intéressants semblent pleuvoir, surtout en région. « Restent les plans du Ministère, qui devraient mieux reconnaître l'immense utilité de la spécialité. Pour le moment, la santé communautaire est l'enfant pauvre de la profession, parce qu'on vit une crise dans les hôpitaux. Connaissez-vous la parabole de la rivière? Moi, je l'ai entendue de Alain Poirier, un excellent porte-parole du domaine de la santé communautaire... »

[ C'est l'histoire du sauveteur qui voit quelqu'un se noyer au bas d'une cascade et qui se jette à l'eau pour l'aider. Il devient un héros, on le couvre de médailles. La chose se reproduit, et on l'honore à nouveau. La troisième fois, le sauveteur montre des signes d'essoufflement. Et la quatrième, il vient bien près de se noyer lui-même. En remontant la rivière, il réalise qu'il y a là un pont à la surface glacée, sans rambarde, d'où les gens tombent... Le sauveteur décide d'en bloquer l'accès, le temps de construire une barrière. Il y aura donc moins de chutes et de noyades, mais les médailles et le glamour, c'est fini! ]

« Je trouve qu'il ne faut pas grand-chose pour faire déborder nos urgences. Prenons l'exemple de l'influenza chez les personnes âgées. Les a-t-on vaccinées, en amont de la rivière? Tout le monde reconnaît qu'il faut faire de la prévention, que c'est important. Mais important par rapport à quoi? C'est difficile d'obtenir des ressources contre le tabagisme et de limiter le nombre de personnes qui consulteront pour un mal à la poitrine dans 25 ans - on les consacre aux soins de gens qui ont mal maintenant. C'est peut-être un espoir idéaliste de ma part, mais quand on saura à quel point la santé communautaire est un beau métier, éminemment utile, je vais être contente. Moi, j'en parle tout le temps! »

Se trouver dans la médecine

Résidente en santé communautaire dans le réseau du CHUQ, le Dr Sormany n'a pas toujours eu une motivation dévorante à devenir médecin. « Je trouvais ça passionnant, mais avais-je la fibre médicale? Je n'en avais aucune idée. Lors d'un séjour en Afrique, dans le cadre d'un projet d'éducation au vote, j'avais eu l'occasion de travailler quelques jours dans une petite clinique, parce que j'étais hébergée chez un médecin. Mais l'appel, la vocation? Ce n'était vraiment pas clair. »

La musique, le journalisme, les sciences l'ont tour à tour attirée. Selon ses propres termes, elle était le genre de personne à trouver une fleur belle et à vouloir se lancer immédiatement dans des études de botanique. Et de fait, elle a tâté des études en communications publiques - son dada - en même temps que celles de médecine.

« Je me suis perdue vingt fois avant de me trouver. Et je dois un gros merci à l'Université Laval pour m'avoir permis de le faire. Parce que l'un des avantages indirects de son cursus, c'est qu'il autorise les étudiants à se consacrer à une autre passion, pendant une année, question de vérifier l'engagement en médecine. C'est génial! L'un s'en va en physique, l'autre fait le tour du monde, un troisième adopte une cause ou s'inscrit dans un projet de recherche, etc. On se recentre, quoi. »

Cela ne fait pas toujours le bonheur des professeurs, dans le contexte où les facultés cherchent des gens qui ont la vocation dès le départ. Le Dr Sormany réplique en soulignant le débat actuel sur la question de savoir Qui va faire un bon médecin? « Je crois qu'on peut être bon médecin à 35 heures/semaine, sans être nécessairement en mode d'intervention directe ou "briller" dès sa première année d'études. » Et de rappeler que les aspirants médecins n'ont pas tous la même maturité quand ils arrivent en médecine. L'école mesure les habiletés intellectuelles, ajoute-t-elle, mais les habiletés sociales ne suivent pas toujours. Parole de petite fille entrée jeune au primaire et qui a sauté une année scolaire plus tard...

« Pour ma part, je suis entrée trop jeune à la Faculté. J'avais autre chose à vivre avant. C'est quand j'ai lâché la médecine pour aller en communications que je me suis demandé pour la première fois ce que je voulais vraiment faire de ma vie. » La résidence en médecine interne provoquera une deuxième grande réflexion. « Ce n'était vraiment pas ma piste, même si c'était intéressant et que j'aimais les patients et les gens avec qui je travaillais. C'était trop loin de moi. » Elle pensait alors « graphisme » (l'art n'est jamais bien loin dans sa vie), mais heureusement, tout s'est éclairci au cours d'un petit voyage d'évasion.

Encore là, la médecine est la plus belle des professions, poursuit le Dr Sormany, parce que chacun peut y trouver sa place, à l'occasion d'un stage, par l'exemple d'un professeur ou sous l'impulsion de ses propres traits de personnalité, du plus idéaliste au plus terre-à-terre. « Quand on me dit "Je ne sais pas si je vais aimer la médecine", je réponds qu'il y a 200 professions en médecine, et que c'est la médecine qui nous trouve. » Elle, c'est la branche santé communautaire qui l'a prise dans ses filets, sur un arrière-plan d'outils de communication au grand public.

Sa résidence prendra fin en 2003. « En deux ans, on change, et la profession aura changé aussi, alors... » Mais parions que la volubilité sera encore sa marque de commerce.]