«Il est passé beaucoup d'eau sous les ponts depuis 1988, alors que notre congrès avait porté sur les enjeux de la révolution sexuelle. Le VIH était synonyme de mortalité, on parlait à peine d'homosexualité, le Viagra n'était pas encore sur le marché et le concept de santé sexuelle était pratiquement inexistant. Nous étions à l'avant-garde de l'époque, mais bien des choses ont changé depuis dans les traitements et les problématiques à dimension sexuelle mêmes. Les médecins avaient moins de données, d'outils et de médicaments à leur disposition », con- state le Dr Marc Steben*, qui présidera le 74e Congrès de l'AMLFC cet automne.

Les Drs Marc Steben, Wilhelm B. Pellemans et Jean Léveillé

Autre donne, autre arsenal

Les MTS ne frappent plus de la même façon : la gonorrhée, la chlamydia et la syphilis sont moins répandues aujourd'hui, malgré qu'il y ait une recrudescence imprévue (surtout de la chlamydia) depuis 1996, année où l'on a atteint un seuil historique dans les pays industrialisés. Les « vedettes » de l'heure, dit le Dr Steben, sont l'herpès et les condylomes. « On sait que, virtuellement, tout le monde sera atteint d'herpès au cours de sa vie, et qu'au moins les trois quarts des adultes auront un virus de la famille du VPH. Il ne s'agit donc pas d'infections rarissimes. Et leurs répercussions s'avèrent importantes. Il suffit de savoir qu'à l'échelle mondiale, le VPH est à l'origine du cancer le plus fréquent chez la femme. C'est un cancer sournois, et bien qu'on ait des armes de plus en plus efficaces pour le détecter, on en est encore aux balbutiements pour ce qui est de le traiter. »

On tend maintenant à considérer l'infection au VIH comme une maladie traitable et non plus mortelle, bien qu'elle demeure très grave et qu'elle présente une échéance fatale dans la majorité des cas. « Les gens survivent au VIH, mais ils sont très exposés aux complications de leur traitement, notamment l'ostéoporose, l'hyperlipémie et le diabète. Auparavant, on ne leur recommandait pas d'arrêter de fumer ou de surveiller leur alimentation, et on se préoccupait peu de l'hépatite C - on savait que ces patients allaient mourir, quoi que l'on fasse. Alors qu'aujourd'hui, on est en mesure de s'attendre à une vague de problèmes cardiovasculaires, ou consécutifs à l'hépatite C, chez ces survivants du VIH. »

Les enjeux n'étant plus les mêmes, la pratique médicale est appelée à vivre une transition, poursuit le Dr Steben, entre autres une implication accrue du médecin de famille. « La majeure partie de la vie d'une personne infectée ne nécessitera pas de soins spécialisés ni d'intervention dans un milieu tertiaire - il s'agira principalement de surveiller la charge virale et de poursuivre une approche de santé globale. Quant aux médecins qui se consacrent surtout aux MTS, ils devront maintenant s'intéresser aux maladies cardiovasculaires et, bientôt, aux aspects gériatriques, puisque c'est toute une génération VIH qui va entrer en centre d'accueil dans un avenir rapproché. »

Heureusement, les médecins sont mieux formés qu'ils ne l'étaient pour faire face à la musique. Les Collèges québécois et canadien ont fait oeuvre de pionniers dans l'approche du VIH par les médecins de famille, estime le Dr Steben. « On peut dire que le Canada est une référence pour ce qui est de la recherche et de la formation médicale dans ce domaine. C'est également le pays où les MTS sont le plus traitées en soins primaires. Au Québec, particulièrement, le Collège des médecins de famille, la FMOQ et l'AMLFC se sont montrés très innovateurs en matière de santé sexuelle et de prévention. » À propos, la tendance est à adopter la nomenclature internationale, qui remplace MTS par ITSS - infections transmissibles sexuellement et par le sang - pour tenir compte du lien VIH-hépatite C, bien que cette dernière ne soit pas une MTS au sens propre.

Le contenu : dense, vaste, pratique

Comme l'explique le Dr Wilhelm B. Pellemans**, directeur du comité scientifique du 74e Congrès, le thème Pour une sexualité en santé s'est dégagé tout naturellement des sondages que le comité de la formation médicale continue de l'AMLFC effectue tous les ans. « Il s'agit donc de besoins reconnus par les médecins eux-mêmes, besoins qui sont ensuite classés selon l'importance que leur ont accordée les "répondants". Les dysfonctions sexuelles et les maladies transmises sexuellement et par le sang occupaient le haut du pavé depuis un certain temps. Ils nous ont servi de pivots autour desquels nous avons structuré le contenu scientifique du 74e Congrès. Nous avons aussi retenu un sujet qui, pour n'être pas vraiment prioritaire, revient assez fréquemment : celui de la sexualité dans le couple. »

C'est que les médecins, ajoute le Dr Pellemans, semblent avoir une certaine réticence, voire un certain manque de formation, en ce qui concerne les composantes d'une sexualité normale. « D'où le fait que toute une demi-journée soit consacrée aux différents aspects de la réponse sexuelle. On en a profité pour élargir le sujet et parler un peu d'homosexualité et de la sexualité en fonction de la diversité ethnoculturelle des patients. Parce que tous les médecins ne sont pas nécessairement à l'aise dans tous les cas de figure... Je dirais, pour paraphraser Woody Allen, que le 74e Congrès apportera des réponses à toutes les questions que vous n'avez jamais osé poser. »

Il est évident, enchaîne-t-il, que la plus grande permissivité sexuelle de notre société ne s'est pas traduite par une égale facilité à discuter de sexualité. Même s'ils possèdent un bon bagage théorique, les médecins ne tendent pas automatiquement à questionner les patients sur leur vie sexuelle, et ils peuvent avoir un peu de difficulté aussi à décoder les messages. Le patient lui-même n'est pas toujours spontané : il envoie souvent des signaux indirects en espérant que son médecin va « accrocher » et relancer la conversation. Le congrès veut donc présenter une approche plus systématique pour dénouer tout malaise éventuel devant un patient qui éprouve des problèmes sexuels. « D'autant qu'il n'y a pas toujours de raison d'orienter un patient vers un spécialiste; l'omnipraticien peut parfaitement prendre en charge différentes situations. » Des psychologues et des sexologues aguerris donneront des conférences dans ce volet du programme.

Reste que la dominante du congrès appartient aux ITSS. « L'éclosion du VIH a entraîné un développement très important des outils diagnostiques, des traitements et des approches de prévention - et cela s'est répercuté sur toutes les maladies transmissibles sexuellement. Mais celles transmises par le sang sont tout aussi importantes quand on travaille dans un établissement de santé et qu'on a affaire aux aiguilles, aux lames, etc.; le danger de contamination n'est jamais loin. Médecins généralistes, chirurgiens, personnel infirmier et employés des laboratoires sont tous un peu à risque. Il y a aussi ces gens qui utilisent des seringues "à des fins autres que médicales" et qui représentent une problématique pour laquelle l'ensemble de la profession doit être alertée. Ceux qui s'occupent des maladies transmises par le sang ou susceptibles d'être infectés par voie sanguine doivent pouvoir compter sur des ressources spécialisées », souligne le Dr Pellemans.

Le programme se déclinera donc en quatre grands volets :

• Les ITSS. Exposition aux liquides biologiques, prise en charge de l'hépatite C, herpès génital et condylome, dépistage des ITS, infection au VIH, intervention auprès des utilisateurs de drogues par injection.
• La reproduction. Infertilité, nouvelles méthodes de contraception, grossesse à l'adolescence, avortement.
• Les aspects médicaux et sexologiques de la réponse sexuelle. Communication patient-partenaire-professionnel, désir, excitation, éjaculation/orgasme, sexualité du couple, homosexualité (avec histoires de cas).
• Les douleurs pathologiques de l'appareil génital. Variations ethnoculturelles, vaginites persistantes et récidivantes, relations sexuelles douloureuses, violence sexuelle et aspects cliniques.

Pas seulement l'absence de maladies

Le thème du 74e Congrès de l'AMLFC est on ne peut plus clair dans sa formulation : la sexualité fait partie de la santé. Elle doit donc faire l'objet d'un minimum d'investigation dans un bilan de santé, non seulement sur les facteurs de risque de MTS mais également sur la satisfaction sexuelle (libido, lubrification, érection, orgasme, etc.). Le médecin de famille doit être proactif en la matière et poser des questions; il est d'ailleurs très bien placé pour vérifier comment s'exprime la sexualité de ses patients.

Quand on parle d'une sexualité en santé, renchérit le Dr Steben, « il s'agit des enjeux et des principes d'une sexualité saine, c'est-à-dire consensuelle, plaisante, exempte d'exploitation économique ou affective, qui permette d'avoir des enfants quand les gens en veulent ainsi que d'éviter les risques de maladies comme les ITS et leurs complications. On sait que dans cette fonction biologique, l'aspect de la reproduction a cédé du terrain à l'aspect de l'épanouissement personnel. De fait, les gens revendiquent et veulent conserver une sexualité gratifiante tout au long de leur vie. »

Déjà, il y a quinze ans, le congrès de l'AMLFC avait contribué à briser des tabous concernant la sexualité chez les personnes handicapées et au 4e âge (en l'occurrence, le problème de l'abstinence dans les centres d'accueil). Au plan psychosocial et moral, la société a connu depuis une autre grande période d'ouverture. Dans la relation médecin-patient, les échanges sur les difficultés sexuelles témoignent dorénavant de nuances plus culturelles que religieuses. Des problèmes moraux peuvent cependant se poser lorsqu'une personne se sent coupable d'être porteuse d'une MTS, n'ose pas divulguer un avortement ou est victime de violence sexuelle.

« Ce sont surtout les préoccupations et les attentes des patients qui ont changé, reprend le Dr Steben. En 2002, les gens réclament la santé sexuelle comme un "droit". Les médecins sont-ils prêts à répondre aux besoins très variés de ceux et celles qui les consultent en matière de santé sexuelle, à prendre le temps de poser des questions pour détecter les violences sexuelles, à aider les femmes qui se plaignent de la qualité de leur vie sexuelle ou de leur orgasme, à participer à une prise en charge conjointe des problèmes, etc.? Le 74e Congrès de l'AMLFC leur fournira des outils pour ce faire. Parce que la sexualité est une composante essentielle à l'équilibre d'une vaste majorité de personnes. » ]

* Médecin de famille, chercheur et professeur (UQAM et Université de Montréal), le Dr Steben a pour champ d'intérêt particulier les infections urogénitales. Il tient une clinique spécialisée pour les maladies de la vulve à l'hôpital Notre-Dame et travaille également à l'Institut national de santé publique.

** Le Dr Pellemans est chirurgien plasticien et il préside le comité de la formation médicale continue de l'AMLFC depuis plusieurs années.