"Voir le cerveau, la moelle épinière ou les nerfs périphériques, c'est aussi grisant que d'assister à un beau coucher de soleil." Tels sont les propos de Line Jacques, jeune neurochirurgienne. Le Dr Jacques a son principal port d'attache à l'Hôpital général juif - Sir Mortimer B. Davis. Elle pratique également à l'Institut neurologique de Montréal et fait des gardes à l'Hôpital général de Montréal ainsi qu'à l'Hôpital de Montréal pour enfants, en plus d'être professeure adjointe en neurochirurgie à l'Université McGill. Le temps lui est donc précieux : elle travaille régulièrement 80 heures par semaine et plus. "Tous les médecins vous diront qu'ils manquent de temps pour leur pratique et pour leur vie personnelle... Ça fait partie du métier."

Le Dr Line Jacques

Réalisant que sa carrière de prédilection - la recherche sur les animaux - n'offrait que de lointains rapports avec la vie humaine, Line Jacques se lance, dès la fin de son baccalauréat en biologie, dans un programme combinant médecine et maîtrise en neurophysiologie, à l'Université de Montréal, programme réussi avec brio en 1990 et qui lui a valu de nombreux prix et distinctions, notamment de la Fondation du coeur du Canada. Suivra la résidence en neurochirurgie à l'hôpital Notre-Dame. "J'ai réussi à obtenir l'amalgame souhaité : une approche clinique ayant un impact réel sur les gens, malgré des limites importantes, et la continuité en recherche fondamentale, qui peut certainement répondre à certaines questions de la médecine."

Des chemins peu fréquentés

La reconstruction des nerfs périphériques a été le sujet d'un fellowship que le Dr Jacques a fait en Louisiane (1996). "J'ai vraiment beaucoup de chance pour ce qui est de la clientèle. Comme il y a peu de professionnels surspécialisés dans ce domaine, ma pratique est volumineuse et unique. Je passe deux jours par semaine au bloc opératoire, à 70 % pour les nerfs périphériques. En outre, j'ai trouvé à l'Hôpital général juif un soutien extraordinaire. Nous avons pu y développer le champ de l'électrophysiologie et élaborer des activités qui améliorent la qualité des soins aux patients."

Les statistiques montrent qu'à population égale, on trouve dix neurochirurgiens aux États-Unis pour un au Québec. Et ici, seulement quatre sont des femmes. "Deux fois hélas! D'une part, bien des interventions relèvent maintenant d'autres secteurs. Par exemple, beaucoup de chirurgiens vasculaires font aujourd'hui de la chirurgie carotidienne. D'autre part, il y a tellement de pathologies cérébrales et de la moelle épinière en neurochirurgie que je ne m'étonne pas de la rareté des spécialistes des nerfs périphériques. Pour couronner le tout, la neurochirurgie intéresse moins que d'autres champs d'activité pour la simple et bonne raison que c'est extrêmement exigeant. La sévérité des critères de sélection des candidats, le temps consacré à la formation, le nombre d'heures de travail hebdomadaires, les gardes, la complexité des pathologies en cause - tout cela va à l'encontre de la vogue actuelle, qui privilégie la qualité de vie personnelle. Pensez à la situation des infirmières : elles ne se sentent pas bien traitées, leur métier est difficile, alors le nombre d'inscriptions chute."

N'empêche. Pour le Dr Jacques, la neurochirurgie est la plus belle des spécialités. "C'est un défi de tous les jours. Au plan technique, il y a évidemment la joie de travailler en salle d'opération, de faire des choses de plus en plus fines et de se surpasser face à des cas variés qui demandent des connaissances en médecine interne, traumatologie, soins intensifs, orthopédie, plastie... Tous les domaines, finalement, parce que nous sommes appelés à voir des problèmes pointus et complexes."

Si l'acte chirurgical vient en tête de liste de ses préférences, le Dr Jacques insiste quand même sur l'importance du diagnostic. "Nous représentons souvent une fin de course pour des patients qui ont consulté quinze autres médecins avant de nous rencontrer. Pouvoir préciser le problème et le régler est donc très valorisant et satisfaisant. Ce n'est pas toujours le cas, malheureusement... Sur le plan humain et psychologique, nous sommes confrontés à toutes sortes de choses. Que ce soit en pédiatrie ou auprès d'adultes, nous sommes obligés de composer avec différents facteurs quand vient le temps d'un pronostic vital, et d'établir des stratégies en conséquence."

Opère, opère pas?

Que faire pour un patient adulte en phase terminale, dont le pronostic de survie est de six mois, en l'absence de traitement magique à offrir? Ou pour un nourrisson dont on sait, s'il ne meurt pas, que ses malformations se traduiront par une incapacité à faire des activités normales, des limitations au plan cognitif ou même un manque de contrôle sphinctérien adéquat? Qui inscrire dans un protocole de recherche qui aiderait à développer des modèles d'intervention?

"Nous sommes toujours confrontés à des situations graves et à des questions d'ordre éthique. Notre premier rôle est bien sûr d'informer le patient, mais la décision lui appartient. Et qui sait ce que chacun considère comme une qualité de vie acceptable? Le vieillissement de la population, par exemple, amène sa cohorte de patients pour toutes sortes de traumatismes et de maladies, et certaines familles nous demandent de tout faire, à tout prix (aux soins intensifs), alors que le pronostic est mauvais et que les ressources sont limitées et coûteuses. Cela met en cause des choix personnels et de société importants. Bref, il faut évaluer la situation tous les jours et aider les familles à prendre des décisions."

Dans le quartier multiethnique Côte-des-Neiges, où est situé l'Hôpital général juif, les composantes culturelles et religieuses entrent également en jeu, note le Dr Jacques. Juifs, musulmans et bouddhistes ont des attentes complètement différentes en matière d'intervention chirurgicale, tandis que la population catholique et protestante serait plus encline à accorder entière confiance au médecin traitant. "Toutes ces particularités sont très riches et nous apprennent beaucoup. Mais elles demandent souplesse et ouverture d'esprit de notre part."

La neurochirurgie pédiatrique présente ses propres difficultés, poursuit le Dr Jacques : "Indépendamment des pathologies, il est toujours bouleversant de voir un jeune de quinze ans ou un enfant atteint d'une tumeur maligne. Et puis, il faut aussi composer avec la famille. Avec l'éclatement des couples, on a affaire à des familles monoparentales aussi bien qu'à trois parents du coup. Qui est vraiment la personne responsable dans les familles reconstituées? Et ces parents sont très inquiets, s'occuper de la dimension psychologique demande donc davantage de temps. Quant aux enfants, ils sont souvent remarquables. J'en ai connu dont la vision de la vie était surprenante, plus mature même que celle de bien des adultes..."

De technologie et d'organisation

Médiatisation, percées spectaculaires au cours des dernières années, population mieux informée : la neurochirurgie va bon train, au rythme des développements technologiques. "La qualité accrue de l'imagerie va certainement faciliter le geste chirurgical et le rendre moins invasif, en autant que nous y ayons recours systématiquement avant, pendant et après la chirurgie. Mais cela coûte cher. La résonance magnétique préopératoire, par exemple, n'est pas encore courante, même aux États-Unis. Tout ce qui tient de la neuronavigation va également se perfectionner. En fait, tout progrès technique ou collaboration multidisciplinaire - comme les connaissances en informatique et en pharmacologie, les contacts avec les oncologues et les neurologues - permettra de faire avancer la neurochirurgie. Certains neurochirurgiens travaillent seuls, par nécessité souvent (en région) ou en raison de leur personnalité, mais je crois que la tendance est à former équipe avec d'autres spécialistes pour les échanges d'idées, les recherches cliniques et les considérations éthiques."

Mais tout ne va pas pour le mieux dans le meilleur des mondes. L'état "supercritique" du système de santé, constate le Dr Jacques, affecte énormément la neurochirurgie, et si les conditions continuent de se détériorer de façon importante, la situation pourrait devenir intenable. Elle donne en exemple ces fins de semaine où l'on finit par engager des infirmières d'agences privées parce que les listes de disponibilité de l'hôpital sont épuisées. Ou ces listes d'attente qui s'allongent parce que, souvent, les patients à opérer doivent d'abord recevoir des traitements de radiothérapie...

"C'est ça, la pratique de tous les jours, et c'est stressant. Le problème, ce n'est pas seulement l'argent - je ne discute même pas des fonds de recherche - mais aussi les méthodes de travail, le temps opératoire, l'appareillage et l'insuffisance d'effectifs infirmiers qui se soldent au détriment des malades. Et des médecins aussi, qui doivent participer à la gestion de ressources plus restreintes que par le passé."

Malgré tout, Line Jacques continue de s'investir à fond. Dans le champ des nerfs périphériques, elle a beaucoup de projets de recherche avec des personnes souffrant de douleurs chroniques, et elle entend poursuivre des études anatomiques cadavériques pour arriver à mieux opérer ses patients et à leur offrir de meilleures chances de récupération.

Bureaucrates, s'abstenir

"Je ne suis pas là seulement pour réanastomoser un nerf et dire au revoir! Une fois posé le diagnostic, une fois exécutée une intervention qui, souvent, ne règle pas le problème à 100 %, le traitement peut comporter de la physiothérapie, de la psychothérapie et différents autres soins et services. Dans ce contexte, je vois le rôle du neurochirurgien comme celui d'un chef d'orchestre qui doit veiller à ce que le patient reçoive tout le soutien paramédical approprié. Parce qu'on aura beau faire une chirurgie parfaite, si le patient se retrouve seul à la maison par la suite et qu'il est incapable d'assumer les tâches quotidiennes, il faudrait se demander ce qu'on a vraiment fait pour lui. Notre formation et notre mandat visent à aider les malades et à favoriser leur qualité de vie, non? Atteignons-nous notre but? Je crois que l'approche non sectorisée de la médecine mérite qu'on s'y arrête chaque jour... C'est elle qui peut amener des changements dans la pratique."]