Le Dr Paul-André Lafleur a terminé sa résidence à l'Université de Montréal en 1987 et depuis, il pratique la psychiatrie à l'institut Philippe Pinel de Montréal. En 1989, il était nommé directeur adjoint des services professionnels de l'établissement en plus d'y poursuivre ses activités cliniques et d'enseignement. En 1999, il était promu directeur général de cette institution où il oeuvrait depuis douze ans. La psychiatrie légale, c'est ce qui l'a intéressé de prime abord et c'est encore ce qui constitue son principal centre d'intérêt. Il préside d'ailleurs la Chaire de psychiatrie légale et d'éthique biomédicale Philippe Pinel en plus d'assumer la présidence de l'Académie internationale de droit et de santé mentale. Outre cela, il est aussi le rédacteur en chef de l'International Journal of Law and Psychiatry.

Le Dr Paul-André Lafleur

Dans un contexte où l'incidence des problèmes de santé mentale augmente et où la prise en charge des clientèles lourdes attire peu d'organismes, le directeur général de l'institut Philippe Pinel se retrouve confronté à une triste réalité. À l'heure actuelle, il doit faire face à une situation qui menace la survie même de l'institution dont il a la gouverne. "L'ouverture d'esprit de la société quant à la maladie psychiatrique a régressé ces dernières années, souligne le Dr Lafleur. Parmi les plus importantes coupures budgétaires figurent celles qui sont effectuées dans le domaine de la santé mentale. L'institut Philippe Pinel est l'un de ceux qui ont subi le plus de compressions et pourtant, il offre des soins uniques et irremplaçables, et a une importance sociale indéniable. Ouvert à la fois sur l'Europe et l'Amérique du Nord, l'institut Philippe Pinel occupe une position privilégiée qui a permis notamment le développement de modèles thérapeutiques originaux reconnus à l'échelle internationale. En délinquance sexuelle, par exemple, l'engouement des pays européens francophones pour les avenues thérapeutiques développées à Philippe Pinel ne se dément pas depuis une dizaine d'années. Également, on y accueille beaucoup de résidents en psychiatrie.

"La survie d'une institution importante, une institution qui traite les patients les plus difficiles, qui ne refuse jamais le travail, si ardu soit-il, qui jouit d'une reconnaissance internationale extraordinaire est menacée. Sous couvert d'idéologies généreuses, on procède à des changements qui visent à sabrer les fonds. Sous prétexte qu'on veut réintégrer des gens dans la communauté, on les replonge - pour beaucoup d'entre eux - dans l'itinérance. Les patients psychiatriques n'ont pas de voix pour se faire entendre, certains d'entre eux ne comprennent même pas la pertinence d'être soignés. Cela touche particulièrement notre clientèle, dit le Dr Lafleur. Prenez les gens atteints de psychose, par exemple. On parle ici de méfiance, de gens qui se replient sur eux-mêmes et qui sont confinés dans leur propre univers, qui craignent, parfois terriblement même, l'environnement extérieur. Certains sont pétris de peur. Plusieurs d'entre eux se méfient des soins qu'ils devraient recevoir. Ils ne sont pas dans une position pour se défendre. Quand les gens ne sont pas aptes à exprimer leur volonté, ils se retrouvent en position de vulnérabilité.

"L'institut Philippe Pinel de Montréal est un pivot en santé mentale au Québec. Notre expertise et notre collaboration sont demandées par les centres d'accueil, les hôpitaux, les CLSC, la Cour, le service d'urgence psychosocial du centre-ville, etc. Si les patients les plus difficiles et violents ont un endroit où aller, cela permet aux autres institutions en santé mentale de souffler un peu. Parce que lorsque vous avez un patient terrorisant dans votre hôpital, ça affecte les autres patients ainsi que le personnel, alors même que ce dernier est souvent déjà réduit au minimum et totalement épuisé. Quand un tel patient est transféré à Philippe Pinel, l'équilibre du système est préservé. En ce moment, nous étouffons. Je n'ai plus les budgets nécessaires pour faire fonctionner cet institut convenablement. Je suis frappé par l'essoufflement des membres du personnel, des personnes dévouées qui ont été créatives pendant des années. En janvier 1999, lorsque j'ai accepté de devenir le directeur général de cette institution, je savais que la situation financière était périlleuse. Mais en ce moment, je réalise qu'elle l'est encore plus que je ne le croyais. On est en train de démobiliser un personnel efficace qui dispose d'une expertise unique. On est en train de perdre une richesse irremplaçable. C'est bien beau de jeter à terre les institutions psychiatriques, mais quel en est le réel coût humain et social?"

Parmi les 277 patients de l'institut Philippe Pinel de Montréal, une vingtaine sont des détenus du Service correctionnel canadien. Cette clientèle a diminué progressivement depuis 1983. On y retrouve des prévenus également, qui sont en attente de procès. Parfois, ils ont été arrêtés par les policiers parce qu'ils troublaient l'ordre public, mais ce ne sont pas nécessairement des criminels. "Ce sont des gens désorganisés, démunis, sans aide, mentionne le Dr Lafleur. À la limite, je vous dirais avoir vu des arrestations faites par compassion de la part des policiers. Il y a des gens qui, pour obtenir un certain encadrement et échapper aux privations, n'ont pratiquement d'autre choix que d'entrer dans le système carcéral. C'est là un des reculs importants de notre société. Les autres patients, pour une large part, sont des personnes qui ont été déclarées non responsables. Elles ont commis un délit, mais la Cour a jugé qu'elles étaient trop malades pour être considérées responsables de ce qu'elles avaient fait. Elles sont transférées à Philippe Pinel. Une autre clientèle est celle des patients venant d'autres hôpitaux psychiatriques. Une douzaine de patients également viennent de la Nouvelle-Écosse."

Un idéal qui remonte à l'enfance

L'intérêt du Dr Lafleur pour la médecine remonte à sa prime jeunesse. Pasteur, homme de science et grand humaniste, était un de ses héros. Tout ce qui concernait les sciences de la santé intéressait le Dr Lafleur. Il est entré à la faculté de médecine en 1978 après avoir complété un baccalauréat en biochimie. À l'époque, il avait constaté que l'enseignement insistait énormément sur l'anatomie, mais d'une façon très détachée de ce que devait être la pratique clinique. La situation s'est modifiée considérablement pendant sa formation clinique. "C'était seulement à partir du moment où on entrait dans les hôpitaux que la médecine prenait tout son sens, dit-il. À l'externat, je me souviens avoir connu des médecins qui ont été pour moi des modèles extraordinaires, tant sur le plan de la science que de l'humanisme." Le Dr Lafleur a entrepris sa résidence en psychiatrie au pavillon Albert Prévost de l'hôpital du Sacré-Coeur de Montréal. Il l'a poursuivie à l'hôpital Maisonneuve-Rosemont et à l'Hôtel-Dieu de Montréal, pour la terminer à l'hôpital Louis-H. Lafontaine et à l'institut Philippe Pinel (en psychiatrie légale).

Le Dr Lafleur a beaucoup apprécié sa formation dans chacun de ces établissements. "Au pavillon Albert-Prévost, dit-il, j'ai approfondi ma connaissance du modèle psychanalytique. Il y avait là une richesse de pensée extraordinaire. J'ai eu du plaisir à côtoyer les professeurs, les patients et les résidents. Le milieu était très stimulant. On assurait le suivi des mêmes patients pendant toute l'année, une continuité nécessaire dans la formation psychiatrique selon moi. Le respect du patient constituait une valeur importante qui nous a bien été inculquée."

Ensuite, le Dr Lafleur a complété une année de résidence à l'Hôtel-Dieu de Montréal, en consultation-liaison. "Ce stage a été marqué par la richesse de la diversité. Je m'y suis initié à différentes disciplines médicales et chirurgicales, j'ai rencontré toutes sortes de patients (des grands brûlés, des personnes âgées...), j'ai côtoyé des collègues de toutes disciplines. De plus, tout comme au pavillon Albert-Prévost, on nous laissait beaucoup d'autonomie. Ce fut vraiment une belle expérience."

Ce que le Dr Lafleur a trouvé le plus exigeant au cours de sa résidence, c'est son apprentissage à l'hôpital Louis-H. Lafontaine et à l'institut Philippe Pinel (six mois de formation dans chacune de ces deux institutions). "Heureusement que j'ai étudié dans ces deux milieux très structurés, dit-il. Je pense qu'il m'était nécessaire d'être confronté en fin de résidence (alors que, souvent, l'on croit posséder la connaissance) à ces gens qui cherchaient non seulement à ouvrir la pensée, mais qui étaient à même de mettre en application, au quotidien, des préceptes d'évaluation et de traitement extrêmement précis, minutieux et bien faits. Ils démontraient une telle finesse d'évaluation, une telle habileté à rédiger un rapport d'expertise, par exemple, à offrir un traitement efficace, que l'humilité s'imposait d'elle-même. On se disait : "J'ai encore tellement de choses à apprendre!"

"J'ai aimé l'ensemble de ma résidence en psychiatrie, mais ce sont les six mois que j'ai passés à Philippe Pinel qui ont été révélateurs et déterminants. Là-bas, j'ai eu le privilège d'être initié (par le Dr Talbot) à l'art de compléter un rapport d'expertise. C'est un exercice des plus intéressants, important et pour la Justice et pour le patient, qui exige beaucoup de rigueur. Tout à la fois, c'est un exercice intellectuel particulièrement satisfaisant."

Cette étrangeté

"La psychiatrie nous donne l'occasion d'échanger avec des gens qui peuvent être totalement différents de ce que l'on considère comme étant la norme et qui nous ouvrent, au-delà de leur délire et de leurs émotions exacerbées, à une autre perspective de la réalité et de la vérité. Avec la logique qui leur est propre, les patients psychiatriques échappent au conformisme dans lequel nous baignons. La maladie mentale est une horreur, certes. Les gens sont aux prises avec quelque chose dans leur esprit qui les bouleverse, qui les transforme, qui les limite. Pourtant, ils trouvent des stratégies pour composer avec leur dépression, leur manie ou leur schizophrénie. Ils font des efforts désespérés pour s'en sortir. Je trouve cela fort méritoire et extraordinaire d'une certaine façon."

L'épouse du Dr Lafleur oeuvre dans le domaine de la médecine familiale. Elle lui rapportait récemment que, confrontés à des patients en grande difficulté financière, de jeunes résidents considéraient que le plus horrible dans la vie, c'est la pauvreté. Ce avec quoi le Dr Lafleur n'est pas tout à fait d'accord si l'on définit la pauvreté comme strictement matérielle. "Notre société accorde beaucoup d'importance à la richesse. Sans nier aucunement l'importance de posséder le minimum vital, je crois qu'il y a pire que le dénuement matériel : être dépossédé du contrôle de sa pensée et de ses émotions. Le patient dont la pensée est déstructurée, qui ne maîtrise plus ses émotions, qui ne perçoit plus les limites de son être vit une détresse incommensurable. Il vit bien loin alors des préoccupations financières. Même lorsque son état s'améliore, le patient psychiatrique garde souvent, à la suite de son expérience avec la maladie mentale, des valeurs différentes et des façons de penser autres.

"Pour être en mesure de communiquer adéquatement avec les patients psychiatriques, de les évaluer et de les traiter avec respect, il faut faire preuve d'ouverture et de souplesse d'esprit. Nos opinions et croyances toutes faites, le conformisme et la superficialité auxquels nous invite parfois la société peuvent constituer des obstacles à la pratique de la psychiatrie auprès de certains patients. Ce qui est fascinant, à Philippe Pinel, c'est la capacité de certains membres du personnel à trouver des solutions originales et respectueuses pour des patients souvent difficiles. J'ai vu, par exemple, des patients psychotiques, aux prises avec d'importants problèmes de drogue et de délinquance, être réintégrés en société de façon satisfaisante grâce à des cliniciens imaginatifs et sans préjugés. Il y a rarement des solutions toutes faites en psychiatrie. C'est un champ de la médecine qui convient particulièrement à ceux qui n'apprécient pas l'uniformité et la banalité."]