Vous, médecins lecteurs, sachez qu'à Québec, Sherbrooke et Montréal, plusieurs protocoles de recherche portant surtout sur l'arthrose et l'arthrite rhumatoïde sont en cours, et qu'ils donneraient à vos patients l'accès à des médicaments non disponibles encore sur le marché. Le Dr Éric Rich rappelle que la recherche a fait des avancées énormes dans ce domaine, que la rhumatologie est en explosion à l'heure actuelle et qu'il n'y a plus à accepter l'évolution des maladies rhumatismales comme allant de soi.

Le Dr Éric Rich

"On a longtemps vu l'arthrite comme un processus chronique, irréversible, auquel on ne peut pas grand-chose, etc. Mais aujourd'hui, on peut en ralentir la progression, modifier son cours, limiter ses dommages. On n'en est pas à la cure, mais à un contrôle appréciable. Ces cinq dernières années, il y a eu des progrès comme jamais auparavant. On peut faire quelque chose." Le message est optimiste, mais la partie n'est pas gagnée d'avance.

Quelques réalités déplaisantes*

• Plus de 1 000 000 de Québécois souffrent d'arthrite (4 000 000 au Canada). La majorité d'entre eux sont dans la force de l'âge (moins de 65 ans). Et leur nombre augmente : on prévoit 480 nouveaux cas diagnostiqués par semaine au cours de la décennie à venir, pour un total de 250 000! L'arthrite - et le terme recouvre une centaine de maladies - est en train de devenir un problème de santé publique majeur.

"Le vieillissement de la population, observe le Dr Rich, va accentuer les choses. Selon un épidémiologiste connu, le Canada est celui des pays occidentaux où le boom de la population vieillissante se fera le plus sentir parce qu'ici, le phénomène ne fait que commencer (contrairement au Japon, où les gens âgés représentent déjà 17% de la population, et à plusieurs pays européens). La crise est "devant" nous, prévisible."

• L'arthrite est la principale cause d'invalidité prolongée au Québec : plus de 25% des cas dans la population active générale. À l'échelle du pays, c'est de 600 000 personnes en invalidité de longue durée dont il faut parler. Une prévision veut que ces chiffres doublent d'ici les trente prochaines années. En perte de productivité et en coûts sociaux, l'arthrite et les autres maladies musculosquelettiques coûtent 4 milliards de dollars par année aux contribuables québécois. Et bien qu'elles représentent près de 14% des coûts de toutes les maladies au pays (9 milliards de dollars), elles ne récoltent que 2,9% des fonds publics de recherche et de traitement (12e rang).

"C'est un bien mauvais calcul de la part des bonzes économistes de la santé que de ne pas corriger la situation : tout délai avant le début d'un traitement vigoureux, dans l'arthrite rhumatoïde en particulier, se répercute sur la capacité de travailler des personnes atteintes et sur les coûts pour les soigner."

• Le Québec a perdu 15% de ses rhumatologues depuis 1990, au profit des États-Unis ou d'une autre province canadienne : la Belle Province en compte maintenant 70, contre 300 dans le reste du pays, guère mieux nanti. Difficile pour ceux qui restent, et pour les patients (l'attente pour une première consultation est en moyenne de six mois). Une spirale descendante s'est formée puisque les rhumatologues, moins présents dans le milieu académique, ne peuvent ni créer d'émulation ni former la relève.

"Au Québec, c'est la spécialité qui a subi le drainage le plus important. C'est assez accablant, le départ de rhumatologues au sommet de leurs activités professionnelles et de leurs capacités en recherche et en enseignement... Mais l'argument financier n'explique pas tout : l'organisation et la facilité de la pratique ailleurs y sont pour beaucoup. Reste que l'augmentation de la demande de soins par rapport à la diminution des effectifs est une équation catastrophique! L'accès aux experts rhumatologues est malheureusement très déficient. Pour que les gens atteints d'arthrite aient accès aux soins multidisciplinaires requis, nous allons devoir batailler sur plusieurs fronts à la fois."

Des pistes de solution

L'Association des médecins rhumatologues du Québec (AMRQ), dont le Dr Rich est président, s'est donné un mandat à volets multiples : faire connaître les maladies rhumatismales, promouvoir la juste place de la rhumatologie dans le système de formation médicale et le système de santé, corriger le déficit en matière d'effectifs et stimuler le financement de la recherche et l'organisation des soins en fonction des besoins de la population.

Le Dr Rich explique : "La rhumatologie plaît énormément aux étudiants qui s'y frottent. Mais le futur médecin n'entre pas nécessairement en contact avec cette spécialité au cours de sa formation, même en médecine interne. Ce qui ne favorise pas la relève! Il faut surtout rehausser la formation des médecins de première ligne pour qu'ils identifient l'arthrite - sous l'une ou l'autre de ses formes - dès ses premiers symptômes. Le facteur temps entre diagnostic, prise en charge et début du traitement peut faire la différence entre une arthrite maîtrisée, supportable, et la "gestion de crise". Le Collège des médecins du Québec a d'ailleurs déjà relevé la nécessité de cette amélioration, tant dans le curriculum universitaire qu'au cours de la résidence. L'éducation médicale continue ne suffit pas.

"Face à l'accroissement de la demande de soins spécialisés, selon moi justifiable et de toute façon inévitable, nous devons poursuivre un gigantesque travail de sensibilisation et de "revendications". Mais cela met de la pression sur le système de santé, dont la dégradation est devenue intolérable. L'encrassement bureaucratique interpelle d'ailleurs de plus en plus de médecins de toutes les spécialités qui se disent qu'ils ne devraient plus accepter, pour leurs patients, les délais déraisonnables pour une investigation, la difficulté d'accès aux médicaments (coûteux ou non couverts), etc. Le plus dur, au quotidien, ce sont les obstacles à une pratique de qualité. Je crois que dans les dix années à venir, le système va devoir évoluer de façon extraordinaire, transformer radicalement l'organisation de la médecine de première ligne et l'accès aux soins en hospitalisation. Mais il faudra d'abord éliminer les aberrations administratives et remettre en question certains dogmes bien ancrés dans l'esprit du public, du corps médical et des gestionnaires.

"Pour en revenir aux maladies rhumatismales, la recherche permet d'envisager de façon réaliste, disons dans les dix à quinze prochaines années, la cure pour certaines formes d'arthrite fréquentes, notamment l'arthrite rhumatoïde. Il ne faut cependant pas oublier qu'il existe une bonne centaine de formes de cette maladie. L'arthrose, par exemple, est plus complexe : il est difficile de régénérer complètement des tissus cartilagineux. Mais si les progrès de la science permettent au moins d'en arrêter la progression, ce sera déjà toute une victoire!"

Trois passeports et trois jobs (l'hôpital, l'AMRQ et les enfants)

Doué, et formé dans le système scolaire français (Collège Saint-Stanislas), le futur Dr Rich avait déjà, à 17 ans, sa place à la faculté de médecine de l'Université de Montréal. "À cet âge-là, j'avais une idée assez vague et romanesque de la profession. Du genre intervention héroïque. J'étais également sensible à son prestige. Ce qui me plaisait surtout, c'est que la médecine a un sens, une finalité évidente et directe. Jouer un rôle dans la santé des gens, c'est quand même assez important, non?"

En raison de sa jeunesse précisément, il va reporter son entrée à la Faculté et entreprendre des études en physique, à Genève, le temps de comprendre que les sciences pures n'étaient "vraiment pas dans (m)es cordes. Alors, j'ai fait beaucoup de ski"! La passion du ski ne le quittera plus, à tel point qu'il troque aujourd'hui des fins de semaine de garde pour s'y adonner tout à loisir. Mais pourquoi Genève? Parce que M. Rich père, au service d'une entreprise internationale, avait un mandat à remplir en Suisse. En fait, Éric Rich possède une triple nationalité : française par son père, canadienne parce que la famille s'est installée au pays alors qu'il était jeune adolescent, et anglaise par son lieu de naissance (Londres), la loi lui ayant permis d'en faire la demande à l'âge de la majorité. "C'est très commode, trois passeports, pour choisir une ligne aérienne. Mais c'est le seul avantage."

Retour à Montréal... À la fin de sa résidence en médecine interne (prix Ciba-Geigy de l'excellence en médecine clinique, 1988), il poursuit en rhumatologie parce que cette discipline réunit "tous les attributs de la vraie spécialité médicale, c'est-à-dire que tout tourne autour du questionnaire et de l'examen physique - on dépend moins de la technologie. Avec son sens clinique, son jugement, le médecin peut se faire une idée dès la première entrevue et commencer un traitement. La rhumatologie permet de combiner sens de la déduction et contact avec le patient".

Suivra un fellowship en Alabama. "Il existe là-bas un des plus grands centres de rhumatologie des États-Unis. J'y ai développé un intérêt pour les nouvelles thérapies biologiques de l'arthrite rhumatoïde, qui sont ciblées sur des éléments précis du système immunitaire." Il méritera à cette étape le Trainee Investigator Award de l'American Federation for Clinical Research (1995). À propos de la tentation de s'établir aux États-Unis... "Des offres sont venues, entre autres parce que la qualité de la formation médicale offerte dans nos universités est largement reconnue. Il faut dire que nos voisins du sud consacrent des moyens impressionnants à l'académisme scientifique. La région de l'Alabama est économiquement abordable pour une jeune famille (deux enfants, l'un de 2 ans et l'autre de 4 mois à l'époque) et ma femme, médecin de famille, y a trouvé du travail deux semaines après notre arrivée, contrairement à ce qui se passe ici pour un médecin étranger... MAIS l'Alabama n'était vraiment pas attirant. Nous y avons vécu un véritable sevrage culturel."

De re-retour à Montréal, le Dr Rich se joint rapidement à l'AMRQ. "Dès que j'ai commencé à pratiquer comme rhumatologue, je me suis rendu compte que dans la société en général et même dans le monde médical, on a une mauvaise compréhension de ce qu'est l'arthrite au point de vue de la souffrance qui l'accompagne et de ses coûts. C'est une maladie sous-estimée, moins médiatisée que d'autres... La spécialité elle-même n'a pas toujours été reconnue comme un acteur aussi important qu'elle l'est. Il y avait là quelque chose à faire." On connaît la suite.]

* Source : Cahier spécial de La Presse et manifeste publié conjointement par l'AMRQ et la division du Québec de la Société d'arthrite, octobre 1999.