Que peut faire un étudiant en médecine désireux de vivre une expérience de travail à l'étranger? S'il a une cousine pédiatre engagée dans un programme de coopération internationale en Tunisie, il peut effectuer deux stages d'été là-bas, sur le dépistage de la tuberculose, sous le parrainage du département de médecine sociale et préventive de sa Faculté (Université Laval). Et s'il est très intéressé par la médecine tropicale? Il peut, diplôme en poche (1980), faire un stage optionnel en Haïti. Supposons maintenant que son goût d'aller ailleurs, le besoin de mesurer ses capacités dans des conditions difficiles, ne soit pas encore satisfait... Il peut alors choisir de passer trois ans sur la Basse-Côte-Nord, à Blanc-Sablon plus précisément, puis deux autres années en République fédérale islamique des Comores, au nord-ouest de Madagascar, encore une fois parrainé par l'Université Laval.

Le Dr Clément Olivier

Ce début de carrière délibérément inhabituel, tant sur le plan humain que professionnel, c'est celui de Clément Olivier. "En sortant de la Faculté, je voulais pratiquer ailleurs que dans un hôpital, apprendre à me débrouiller. Cette période a été très stimulante, enrichissante à tous égards. N'empêche qu'après cinq années d'exil, même volontaire, et malgré des vues magnifiques sur deux mers différentes, l'isolement me pesait. J'avais besoin de ressourcement, surtout personnel, et le goût de me retrouver en ville."

Sitôt rentré au pays, il s'empresse donc de s'installer dans... un ilôt. C'est-à-dire un milieu économiquement défavorisé : il travaillera au CLSC Centre-Sud en médecine de famille et obstétrique, avant de se joindre à L'Annexe, une clinique pour le traitement des maladies transmises sexuellement. "C'est vrai qu'on peut faire un certain rapprochement entre l'Afrique et le centre-ville de Montréal : il y a un peu le même sentiment de solitude physique et mentale, de pauvreté. Mais être pauvre au centre-ville, c'est peut-être pire que dans un pays en développement, parce que le soutien de la communauté n'est pas là pour compenser. Les noyaux communautaires m'ont toujours fasciné; en dehors des zones urbaines, les liens sociaux sont beaucoup plus serrés et manifestes. Mais de toute façon, quand on voit un malade en perte d'intégrité physique ou psychologique, ce n'est jamais indépendant de sa culture et de son environnement."

Le Grand chambardement

Pour Clément Olivier, la clinique L'Annexe réunissait tous les ingrédients d'une pratique agréable et même facile : clientèle jeune et en forme, MTS qui pouvaient être soignées pour la plupart, le tout sur fond d'un intérêt personnel pour les maladies infectieuses et d'une bonne expérience de la médecine tropicale. Le hic, c'est que cette clientèle jeune a commencé à mourir... Le sida était apparu, presque du jour au lendemain. (Depuis, le Dr Olivier s'y est consacré presque entièrement à la clinique L'Actuel, qu'il a cofondée et qui est devenue le pilier de la lutte contre le sida et les MTS dans la province.)

"Mes collègues et moi, nous nous sommes retrouvés aux prises avec une énormité, sans connaissances ni moyens efficaces de combattre - nous ne savions pas ce qui se passait (le virus a été découvert en 1983). Jusqu'au milieu des années 1990, nous avons navigué à l'aveuglette. Nous avons mis des années à relever toutes les manifestations de l'infection au VIH et ses complications. Certains échanges avec des collègues américains et européens, des colloques internationaux et l'observation clinique, surtout, étaient nos seules sources d'information. Mais le plus difficile, c'était de voir ces jeunes gens mourir rapidement, et d'avoir peu de choses à leur offrir." Sans compter que le sida traînait dans son sillage un gros brassage d'attitudes et de valeurs pour la société tout entière.

Le Dr Olivier souligne qu'il en a fallu de la souplesse intellectuelle et morale pour vivre l'émergence du sida et toutes les controverses publiques comme celles de la Croix-Rouge et des hémophiles, de l'échange de seringues, de la disponibilité de condoms dans les écoles, etc. Rien d'étonnant alors, surtout dans un contexte de pénurie généralisée de médecins, qu'il ait été difficile de recruter des professionnels pour la lutte contre le VIH : car qui accepterait non seulement de se former à tout un nouveau pan médical (soins palliatifs y compris), mais aussi de se confronter à une clientèle traditionnellement marginale et marginalisée?

Recul nécessaire et pause forcée

Cette confrontation systématique à la mort, difficile à digérer, pousse le Dr Olivier à chercher des réponses aux lourdes questions que pose le sida. Début 1990 et pendant deux ans et demi, il poursuit une formation en philosophie, sans pour autant abandonner sa pratique. "J'avais besoin de prendre un recul intellectuel, de mettre des mots et des idées sur ce que je vivais. Les grandes interrogations existentielles avaient resurgi. Je n'ai pas trouvé de réponses, mais ça m'a fait du bien de réfléchir! J'ai vu que de tout temps, dans des contextes et pour des motifs différents, l'humanité s'était posé les mêmes questions. J'en ai en quelque sorte été rassuré. Le milieu universitaire m'a aussi remis en contact avec une "jeunesse" pas du tout préoccupée par le sida - c'était très rafraîchissant!"

Puis, en 1993, surviennent des problèmes au dos qui l'immobilisent littéralement pendant un an. "Dans mon cas, je crois que c'était le symptôme physique d'un trop-plein de pression, de grosse clientèle séropositive et de travail administratif (qui ne me plaît pas du tout). Il fallait bien sûr guérir le physique, mais je savais qu'il se passait autre chose... Cette constatation-là m'a amené à écrire L'Amour assassin (neuf histoires de patients que j'ai suivis, de l'annonce du diagnostic jusqu'au décès, en passant par l'accompagnement à domicile), paru en 1994 aux Éditions Stanké. Mettre le cheminement de ces patients et le mien par écrit, ça a été thérapeutique pour moi." Après cette année d'arrêt de travail, le Dr Olivier pratique quelque temps en santé publique et en clinique à Saint-Jérôme et à Saint-Hippolyte. Il revient ensuite à L'Actuel, comme contractuel : il a vendu ses parts de la clinique et s'est retiré des fonctions administratives tout comme des interventions publiques. "Toute cette réflexion m'a appris à dire non, à connaître mes limites et à les faire respecter. Le "trop-plein" m'a coûté assez cher physiquement et moralement pour qu'aujourd'hui, je reste toujours conscient des pièges, mêmes les plus insidieux."

Et maintenant? Ça se complique...

Il semble que la deuxième génération de clientèle séropositive ou sidéenne est plus mal en point que celle d'il y a quinze ans, en ce sens qu'un même patient - pas nécessairement de la communauté gaie - peut avoir un problème de drogue, d'itinérance, de prostitution, de santé mentale ou d'incarcération (depuis treize ans, le Dr Olivier fait de la clinique dans les prisons fédérales). Les statistiques montrent qu'au Québec, les homosexuels représentaient 68% des nouveaux cas au début de l'épidémie; en 1998, cette proportion était tombée à environ 24%, les campagnes de prévention et le nombre de morts ayant directement sensibilisé la première génération à être atteinte. Cependant, durant la même période, on a vu une flambée du côté des toxicomanes, qui représentaient de 7% à 8% des nouveaux cas au début de l'épidémie, contre 54% aujourd'hui. Et en tant que groupe cible d'une campagne de prévention, les toxicomanes sont plus difficiles à rejoindre. D'ailleurs, précise le Dr Olivier, l'échange des seringues n'est même pas encore généralisé, d'autant moins qu'il faut en compter plusieurs par jour dans le cas de la cocaïnomanie.

"Après avoir apprivoisé la première vague du sida (adaptation à la réalité de la communauté homosexuelle), nous devons maintenant aborder tout un autre domaine en médecine : celui de la toxicomanie. S'y ajoutent les résultats de la désinstitutionnalisation, qui a mis à la rue des gens plus vulnérables, plus pauvres. Et la réalité de la prostitution. Et celle des itinérants. À la clinique, nous sommes confrontés à tout ça en même temps. Il faut garder l'esprit ouvert... Par contre, l'angoisse que l'épidémie finirait par atteindre tout le monde n'est pas fondée. Elle reste relativement confinée à des clientèles déjà vulnérables à plusieurs points de vue. Les autres groupes ne sont pas à l'abri pour autant - le véhicule de transmission est encore principalement la relation sexuelle. De 1989 à 1998, les taux sont montés en flèche chez les femmes, entre autres pour cette raison. Il faut donc rester vigilant."

Le Dr Olivier estime à une centaine le nombre de médecins experts en sida au Québec : "C'est suffisant, à moins que les cas d'infection au VIH augmentent de façon spectaculaire. Ce qui manque, dans une clinique comme L'Actuel, c'est toute la structure de soutien, c'est-à-dire des infirmières, psychologues, travailleurs sociaux, etc., pour répondre immédiatement, et sur place, aux besoins de nos clientèles. Par exemple, pour gérer les médicaments psychiatriques et contre le VIH chez un même patient. Les médecins, seuls, ne peuvent pas faire tout ça! Mais le gouvernement, qui ne veut pas créer de précédent en aidant un cabinet privé, ne nous accorde pas ce type de ressources, que nous demandons depuis les débuts du sida."

Des satisfactions dans la balance

Aussi exigeante soit-elle, la lutte contre le sida semble apporter son lot de "récompenses" professionnelles. "Par rapport à l'ensemble de la médecine, notre domaine bouge tellement sous l'aspect scientifique! Il se produit tous les mois des changements majeurs dans notre façon de gérer la maladie. Dire que nous partions de RIEN en 1980... De participer à toute cette évolution, c'est déjà un plan de carrière! D'explorer tous les aspects sociaux et humanitaires connexes, c'est aussi très fascinant." Le Dr Olivier mentionne également les échanges réguliers avec ses confrères anglophones et francophones (en moyenne, deux séances de formation par semaine) et les quatre ou cinq conférences internationales auxquelles il assiste chaque année. Les médecins qui pratiquent à L'Actuel donnent eux-mêmes beaucoup d'ateliers de formation médicale continue. "Ça me passionne de transmettre ce que j'ai appris. Bien des médecins nous appellent aussi pour recevoir des conseils..." (Un programme de tutorat a été mis sur pied à la fin de novembre 1999 par le Centre québécois de coordination sur le sida, où des omnipraticiens peuvent se référer à des médecins possédant plus d'expertise dans le domaine.)

Pour le Dr Olivier, l'avenir à moyen terme est placé sous le signe de la continuité. "Je crois qu'il va y avoir autant de défis dans les dix prochaines années que dans les dix dernières. Maintenant que des médicaments assez efficaces ont fait diminuer la mortalité et les hospitalisations, dans les pays développés, la prochaine étape sera d'en arriver au vaccin. Les États-Unis se sont donné pour objectif de le mettre au point avant 2010. Dans mon esprit, ce serait génial que ça se passe à l'intérieur d'une génération de pratique médicale. Ce serait le summum!"

D'ici là, le Dr Olivier entend poursuivre sa pratique à mi-temps à L'Actuel. L'autre moitié de la semaine, il travaille comme conseiller médical au CGCS (du MSSS). Le reste de son horaire est en partie occupé par les sorties quotidiennes avec son golden retriever - un trésor atteint d'une peur panique du tonnerre - et par les sorties "projetées" avec le cheval qu'il s'achètera sous peu. Deux animaux, deux passions héritées de la ferme laitière où il a grandi, à Saint-Nicolas, près de Québec.]